Laporan Pendahuluan dan Konsep Asuhan Keperawatan Cerebrovascular Accident - Intraventricular Hemorrhage (CVA-IVH) Ruang 26S (Stroke Unit) RSSA Malang
Di Susun Oleh: Agus Santoso S,Kep NIM : 2016.04.063
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi Program Studi Profesi/Ners 2016-2017
Lembar Pengesahan Laporan Pendahuluan dan Konsep Asuhan Keperawatan Cerebrovascular Accident: Intraventricular Hemorrhage (CVA-IVH) Ruang 26S (Stroke Unit) RSSA Malang
Malang,,....... Januari 2017
( Agus Santoso S,Kep )
Pembimbing Klinik
(
Pembimbing Institusi
)
(
)
Mengetahui, Kepala Ruangan 26S RSSA Malang
(
)
Studi Kasus Pada Ny “M” Dengan Diagnosa Medis Cerebrovascular Accident Intraventricular Hemorrhage (CVA-IVH) Ruang 26S (Stroke Unit) RSSA Malang
Di Susun Oleh: Agus Santoso S,Kep NIM : 2016.04.063
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi Program Studi Profesi/Ners 2016-2017
Lembar Pengesahan Studi Kasus Pada Ny “M” Dengan Diagnosa Medis Cerebrovascular Accident: Intraventricular Hemorrhage (CVA-IVH) Ruang 26S (Stroke Unit) RSSA Malang
Malang,,....... Januari 2017
( Agus Santoso S,Kep )
Pembimbing Klinik
(
Pembimbing Institusi
)
(
)
Mengetahui, Kepala Ruangan 26P RSSA Malang
(
)
BAB 1 Konsep Teori CVA-IVH 1.1 Pengertian Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008). Stroke (CVA) penyakit serebral vaskuler menunjukkan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dan pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah (Dongoes, 2012). Perdarahan intraventrikel atau yang biasa disebut dengan IVH adalah perdarahan yang terdapat pada sistem ventrikel otak, dimana cairan serebrospinal di produksi dan disirkulasikan ke ruang subarachnoid. Perdarahan ini dapat disebabkan karena adanya trauma ataupun juga perdarahan pada stroke. Disebutkan pula bahwa Primary
Intraventricular
Hemorrhage
merupakan
perdarahan intraserebral nontraumatik yang terbatas pada sistem ventrikel. Sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darah intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel. IVH sekunder mungkin terjadi akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subarachnoid yang masuk ke system intraventrikel. Kontusio dan perdarahan subarachnoid (SAH) berhubungan erat dengan IVH. Perdarahan dapat berasal dari middle communicating artery atau dari posterior communicating artery. Sepertiga pasien IVH tidak bertahan pada perawatan di rumah sakit (39%). Angka kejadian IVH di antara seluruh pasien dengan perdarahan intrakranial adalah 3,1% dengan prognosis yang dilaporkan lebih baik dari prognosis pasien perdarahan intraventrikel sekunder. IVH menginduksi morbiditas, termasuk perkembangan hidrosefalus dan menurunnya kesadaran. Dilaporkan terdapat banyak faktor yang berhubungan dengan IVH, namun hipertensi merupakan faktor yang paling sering ditemukan. Sering kali kejadian IVH bersamaan dengan munculnya CVA hemoragik lain, yang tersering adalah ICH (intra cranial Hematoma), sehingga kejadian CVA ICH ini juga menimbulkan kesan gejala yang sama dengan CVA yang terjadi setelah atau bersamaan. Selain itu kejadian IVH lebih banyak terjadi pada bayi dibandingkan dengan orang dewasa. Pada bayi IVH banyak terjadi pada bayi yang prematur atau BBLR, ha ini dikarenakan belum matangnya pembentukan pembuluh darah, terutama di otak. Ketidakmatangan inilah yang akan mengakibatkan adanya ruptur pembuuh darah pada sistem ventrikel. Sedangkan pada orang dewasa IVH banyak terjadi karena perdarahan dari sistem atau tempat disekitar ventrikel otak.
1.2 Etiologi Etiologi IVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Tetapi menurut penelitian didapatkan : a. Hipertensi, aneurisma bahwa PIVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang sangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler. b. Kebiasaan merokok dan Alkoholisme Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan pada pasien merokok dan konsumsi alkohol. Kandungan (zat) yang terkandung dalam rokok, terutama nikotin dapat menyebabkan penurunan elastisitas dinding vaskuler. Konsumsi alkohol dengan jumlah banyak maupun sedikit namun dalam jangka waktu yang lama akan berefek pada sistem kardiovasluler, gangguan yang mungkin muncul pada sistem jantung diantaranya adalah berhubungan dengan fungsi fisiologis jantung, yang tersering diantaranya adalah fungsi sebagai “pompa” darah, sedangkan pada sistem vaskuler, konsumsi alkohol dapat mengganggu lipid profile yang kedepannya akan mengakibatkan gangguan pada lemak di vaskuler yang nantinya dapat menyebabkan penyempitan vaskuler. c. Etiologi lain yang mendasari PIVH di antaranya adalah anomali pembuluh dara hserebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri merupakan penyebab tersering PIVH pada usia muda. Pada orang dewasa, PIVH disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat hipertensiprimer dari struktur periventrikel. 1.3 Faktor resiko a.Usia tua b.Kebiasaan merokok c.Alkoholisme d. Tekanan darah lebih dari 120 mmHg. e.Lokasi dari Intracerebral hemoragik primer. f. Perdarahan yang dalam, pada struktur
subkortikal
lebih
beresiko
menjadi
intraventrikular hemoragik, lokasi yang sering terjadi yaitu putamen (35-50%), lobus(30%), thalamus (10-15%), pons (5%-12%), caudatus (7%) dan serebelum (5%). Adanya perdarahan intraventrikular meningkatkan resiko kematian yang berbanding lurus dengan banyaknya volume IVH. 1.4 Pathofisiologi Beberapa faktor penyebab stroke antara lain: hipertensi, penyakit kardiovaskularembolisme serebral berasal dari jantung, kolestrol tinggi, obesitas, peningkatan hematokrit yang meningkatkan resiko infark serebral, diabetes mellitus, kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi), merokok, penyalahgunaan obat (khususnya kokain), dan konsumsi alcohol.(Arif muttaqin, 2008) Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penyebab infark pada otak, trombus dapat berasal dari flak arterosklerosis, sehingga terjadi thrombosis serebral, thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemik jaringan otak yang dapat menimbulkan odema dan kongesti disekitarnya (Arif Muttaqin,2008). Aneurisme intracranial adalah dilatasi dinding arteri serebral yang mungkin terjadi karena hipertensi, arterosklerosis, yang mengakibatkan kerusakan dinding pembuluh darah dengan dilanjutkan kelemahan pada dinding pembuluh darah karena kerusaakan congenital atau terjadi karena penambahan usia. Pelebaran Aneurisma dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah di otak yang mengakibatkan terjadinya perdarahan intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau kedalam jaringan otak itu sendiri. Akibat pecahnya pembuluh darah menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, edema dan mungkin herniasi otak (Arif Muttaqin,2008 ; bruner & suddarth, 2002). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infeksi, infark miocard, katup jatung rusak, fibriasi atrium menyebabkan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara sehingga terjadinya emboli serebral, biasanya embolus menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral (Bruner & suddarth, 2002). Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan
pefusi darah pada otak akan
menyebabkan insufisiensi darah ke otak sehingga akan terjadi keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung dapat menyebabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang sangat singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan deficit sementara dan bukan deficit permanen. Sedangkan iskemik yang dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak sehingga terdinya perubahan perfusi jaringan serebral. Gangguan predaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme pada sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat dari arteri-arteri yang menuju otak sehingga bisa terjadi kerusan sel neuron. Selain kerusakan pada neuron terjadi kerusakan pada pengaturan panas dalam otak (hipotalamus) yang mengakibatkan terjadinya peningkatan metabolism serebral (Fransisca B. Batticaca, 2008; Bruner & Suddarth, 2002). Semua faktor tersebut akan menyebabkan terjadinya stroke tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah yang tersumbat). Secara patologis gambaran klinis yang sering terjadi yaitu nyeri kepala, mual, muntah, hemiparesis atau hemiplegi, kesadaran menurun, kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, kelemahan, gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik), perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, koma), afasia (bicara tidak lancar), kesulitan memahami ucapan, disartria (bicara cadel atau pelo), gangguan penglihatan, vertigo, pasien harus berbaring di tempat tidur, pasien sulit bernafas, adanya ronchi, dan batuk, pasien juga sering bertanya-tanya dengan penyakitnya dan terjadi peningkatan suhu tubuh.
IVH primer terbatas pada sistem ventrikel, yang timbul dari sumber intraventrikular atau bersebelahan lesi ke ventrikel. Contohnya termasuk trauma intraventrikular, aneurisma, malformasi pembuluh darah, dan tumor, biasanya melibatkan pleksus koroid. Sekitar 70% dari IVHs yang sekunder; IVHs sekunder dapat terjadi sebagai perpanjangan dari perdarahan intraparenchymal atau SAH ke dalam sistem ventrikel. Faktor risiko untuk ivh termasuk usia yang lebih tua, lebih tinggi volume yang dasar ICH, nilai mean tekanan arteri lebih besar dari 120 mm Hg, dan lokasi ICH utama. Mendalam, struktur subkortikal cenderung paling berisiko untuk ivh; lokasi sering meliputi putamen (35% -50%), lobus (30%), thalamus (10% -15%), pons (5% -12%), berekor (7%), dan otak kecil (5%)
(9)
. Sedangkan beberapa penulis
telah difokuskan pada volume ICH asli sebagai prediktor hasil yang buruk, orang lain telah menggunakan volumetrics canggih untuk menentukan volume ambang ivh (20 mL) sebagai sangat menyenangkan . berkorelasi lebih besar volume yang ICH dengan kehadiran IVH, serta lokasi dekat sistem ventrikel, yang kemungkinan mengarah ke awal pecahnya intraventrikular.
1.5 Pathway Hipertensi abnormalitas formasi vaskuler otak Tek. Vaskuler melebihi tek. Maksimal vaskuler otak
Menyebabkan vaskuler mudah ruptur karena formasi vaskuler sendiri
Perdarahan yang terjadi menyebabkan penekanan pada area otak (desak ruang) Penekanan pada area sensitif nyeri
Nyeri kepala
Nyeri Akut Ketidakefe ktifan
Peningkatan TIK Apabila dibiarkan akan terjadi edema otak kesadaran menurunan Resiko injuri
Penekanan pada area tertentu pada otak dapat menybabkan gangguan fisiologis otak seperti :gangguan bicara (area broca), gangguan gerak, dll
Kerusakan komunikasi verbal Defisit perawatan Gangguan mobilitas Gangguan persepsi
1.6 Manifestasi Klinik Pada dasarnya gejala dari IVH sama dengan gejala pada perdarahan intraserebral lainnya, seperti sakit kepala mendadak, mual dan muntah, perubahan/penurunan status mental atau level kesadaran. a. Sakit kepala mendadak b. Kaku kuduk c. Muntah d. Letargi. e. Penurunan Kesadaran. f. Gangguan atau penurunan fisiologis pada bagian tubuh tertentu misal pada anggota gerak. 1.7 Pemeriksaan penunjang Diagnosis klinis dari PIVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepala diperlukan untuk konfirmasi. CT sangat sensitif dalam mengidentifikasi perdarahan akut dan dipertimbangkan sebagai baku emas. 1. Rekomendasi AHA Guideline 2010 untuk pencitraan pada kasus stroke adalah: a. Computed Tomography-Scanning (CT- scan). CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan. b.
Magnetic resonance imaging (MRI). MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin
dan
hemosiderin. c.
CT angiografi, CT venografi, contrast-enhanced CT, contrastenhanced MRI, magnetic resonance angiography, and magnetic resonance venography dapat digunakan untuk mengevaluasi lesi struktural yang mendasari, termasuk malformasi pembuluh darah dan tumor jika terdapat kecurigaan klinis atau
radiologis. 2. Pemeriksaan syaraf kranial a. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. b. Fungsi saraf kranial II (N. Optikus) Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh.
Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm, minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta , mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan
bentuk) c. Fungsi saraf kranial III, IV, VI (N. Okulomotoris, Troklear dan Abdusen) Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva, dan
ptosis kelopak mata Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya
perdarahan pupil Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial bawah lateral bawah. Minta
klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya d. Fungsi saraf kranial V (N. Trigeminus) Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla, mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Minta klien mengucapkan
ya bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan kiri. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di
ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Minta klien menyebabkanutkan area mana yang
merasakan sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien
mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan, dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat
refleks menutup mata. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya, minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan
mandibula. e. Fungsi saraf kranial VII (N. Fasialis) Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke
ujung lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam Fungsi motorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua al;is berbarengan, menggembungkan pipi. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta klien memejampan mata
kuat-kuat dan coba untuk membukanya, minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. f. Fungsi saraf kranial VIII (N. Vestibulokoklear) cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber
test dan rhinne test Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak, kedua kaki rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu observasi adanya ayunan tubuh, minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi, lihat apakah
klien dapat mempertahankan posisi g. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus) Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum, normal bila
uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring
menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menelan air sedikit, observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa getaran pita suara
saat klien berbicara. h. Fungsi saraf kranial XI(N. Asesoris) Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu
secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dan ke kiri, minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri
bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-
kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya dorong. Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa, perhatikan kekuatan daya dorong
i. Fugsi saraf kranial XII (N. Hipoglosus) Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan, observasi
kesimetrisan gerakan lidah Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah, dorong kedua pipi dengan kedua jari, observasi kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang
lain 3. Pemeriksaan fungsi motorik Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks cerebri, impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron. Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan. a. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi
b. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot. Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot disebut kaku. Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi
extremitas klien. Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan
terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan. Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus. c. Kekuatan otot : Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5) 0 = tidak ada kontraksi sama sekali. 1 = gerakan kontraksi. 2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi. 3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. 4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh. 5 = kekuatan kontraksi yang penuh. 4. Pemeriksaan fungsi sensorik Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain, karena sangat subyektif sekali. Oleh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik). Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot, twitching / kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi: 1. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada 2. 3. 4. 5.
perlengkapan refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial. Kapas untuk rasa raba. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu. Garpu tala, untuk rasa getar. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti : a. Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination.
b. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk pemeriksaan stereognosis c. Pen / pensil, untuk graphesthesia. 5. Pemeriksaan fungsi refleks Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu : 0 = tidak ada respon 1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan (+) 2 = normal (++) 3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal (+++) 4 = hyperaktif, dengan klonus (++++) Refleks-refleks yang diperiksa adalah : a. Refleks patella Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. b. Refleks biceps Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 , supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu. c. Refleks triceps Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 , tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar keatas sampai otototot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. d. Refleks achilles Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. e. Refleks abdominal Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores. f. Reflek Patologis 1. Babinski Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. Respons : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) jari – jari kaki. 2. Chaddock Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus lateralis dari posterior ke anterior. Respons : seperti babinski.
3. Oppenheim Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal. Respons : seperti babinski. 4. Gordon Stimulus : penekanan betis secara keras, Respons : seperti babinski. 5. Schaeffer Stimulus : memencet tendon achilles secara keras. Respons : seperti babinski. 6. Gonda Stimulus : penekukan ( planta fleksi) maksimal jari kaki keempat. Respons : seperti babinski. 7. Hoffman Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien. Respons : ibu jari, telunjuk dan jari – jari lainnya berefleksi. 8. Tromner Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien. Respons : seperti Hoffman. Pemeriksaan khusus sistem persarafan, untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : a. Kaku kuduk Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada, kaku kuduk positif (+). b. Tanda Brudzinski I Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. c. Tanda Brudzinski II Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. d. Tanda Kernig Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kernig (+) bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. 1.8 Penatalaksanaan Medis a. CT Scan kepala sangat sensitif dalam mengidentifikasi perdarahan akut dan dipertimbangkan sebagai gold standard. b. Terapi konvensional IVH berpusat pada tatalaksana hipertensi dan peningkatan tekanan intrakranial bersamaan dengan koreksi koagulopati dan mencegah komplikasi seperti perdarahan ulang dan hidrosefalus. Tatalaksana peningkatan TIK adalah dengan : a. Resusitasi cairan intravena b. Elevasi kepala pada posisi 300 c. Mengoreksi demam dengan antipiretik. d. Usaha awal untuk fokus menangani peningkatan tekanan intrakranial (TIK) sangatberalasan, karena peningkatan tekanan intrakranial yang berat berhubungandengan herniasi dan iskemi. Rasio mortalitas yang lebih rendah konsisten ditemukan pada
kebijakan terapi dengan: 1) Penggunaan keteter intraventrikuler untuk mempertahankan TIK dalam batas normal dan 2) Usaha untuk menghilangkan bekuan darah dengan menyuntikkan trombolitik dosis rendah. Rekomendasi AHA Guideline 2009: a. Pasien dengan nilai GCS <8, dan dengan bukti klinis herniasi transtentorial, atau dengan IVH yang nyata atau hidrosefalus dipertimbangkan untuk monitor dan tatalaksana TIK. Cerebral perfusion pressure (CPP) 50-70 mmHg beralasan untuk dipertahankan tergantung dari autoregulasi serebri. b. Drainase ventrikuler sebagai terapi untuk hidrosefalus beralasan pada pasiendengan penurunan tingkat kesadaran. c. Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan konsul ke bagian bedah saraf dengan rencana tindakan VP shunt cito. Ventriculo peritoneal (VP) Shunt merupakan tehnik operasi yang paling popular untuk tatalaksana hidrosefalus,yaitu LCS dialirkan dari ventrikel otak ke rongga peritoneum.Menurut Butler et gambaran klinis pada PIVH dapat berbeda tergantung dari jumlah perdarahan dan daerah kerusakan otak di sekitarnya.Pada CT Scan kepala pasien tampak bahwa darah sebagian besar mengisi ventrikelsebelah kiri, hal ini yang menjelaskan terdapatnya hemiparesis dekstra pada pasienini. Kerusakan pada reticular activating system (RAS) dan talamus selama fase akutdari perluasan perdarahan dapat menyebabkan menurunnya derajat kesadaran. 1.9 Komplikasi a. Hidrosefalus,hal ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinan disebabkan karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi meningeal. Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungan dengan keluaran yang buruk. b. Perdarahan ulang (rebleeding) dapat terjadi setelah serangan hipertensi. c. Vasospasme,beberapa laporan telah menyimpulkan hubungan antara intraventricular hemorrhage (IVH) dengan kejadian dari vasospasme serebri.
BAB 2 Konsep Asuhan Keperawatan Pneumonia 2.1 Pengkajian 1. Data Umum
Pengkajian adalah merupakan tahap awal dari proses perawatan yaitu suatu pendekatan yang sistematis dimana sumber data, diperoleh dari klien, keluarga klien. 1. Anamnesia/Identitas. Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, bangsa/suku, pendidikan, bahasa yang digunakan dan alamat rumah. 2. Keluhan Utama. Biasanya pada klien mengeluh sakit kepala, kadang-kadang nyeri, awalnya bisa pada waktu melakukan kegiatan. 3. Riwayat Penyakit Sekarang. Klien biasanya datang dengan keluhan pusing yang sangat, parase pada extrimitis, yang didapat sesudah bangun tidur baik sinistra atau dextra, gangguan fokal, menurunnya sensasi sensori dan tonus otot biasanya tanpa disertai kejang, menurunnya kesadaran seperti CVA Bleeding. 4. Riwayat Penyakit Dahulu. Pada klien dengan CVA didapat hipertensi, aktivitas dan olahraga yang tidak adekuat, kadang klien juga cidera kepala di masa mudah dan punya riwayat DM. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga. Dari pihak keluarga resesif mempunyai riwayat DM dan hipertensi atau punya anggota keluarga yang punya atau pernah mengalami CVA Bleeding maupun infark 6. Riwayat Kesehatan Lingkungan. Resiko tinggi terjadi CVA berada pada lingkungan yang kurang sehat seperti gizi yang jelek, aktivitas yang kurang adekuat dan pola hidup yang kurang sehat 7. Riwayat Psikososial. Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologi klien dengan timbul gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penerimaan terhadap penyakitnya. 8. Pola Sehari-hari : a. Pola Nutrisi dan Metablisme Biasanya pada klien dengan CVA makanan yang disukai atau tidak disukai oleh klien, mual – muntah, penurunan nafsu makan sehingga mempengaruhi status nutrisi b.
Pola Eliminasi. Kebiasaan dalam BAB didapatkan ,sedangkan kebiasaan BAK akan terjadi
retensi, konsumsi cairan tidak sesuai dengan kebutuhan. c. Pola aktivitas dan latihan Biasanya klien dengan CVA tidak bisa melakukan aktivitas, badan terasa lemas, muntah dan terpasang infus. d. Pola tidur dan istirahat. Biasanya klien sebelum tidur, lama tidur siang dan malam karena nyeri kepala yang hebat maka kebiasaan tidur akan terganggu. e. Pola persepsi dan konsep diri. Didalam perubahan konsep diri itu bisa berubah bila kecemasan dan kelemahan tidak mampu dalam mengambil sikap. f. Pola sensori dan kognitif Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi pengetahuan g.
dan kemampuan dalam merawat diri. Pola reproduksi sexual
Pada pria reproduksi dan seksual pada klien yang telah/sudah menikah akan terjadi perubahan h. Pola hubungan dan peran Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan peran dan peran i.
serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya selama sakit. Pola penanggulangan stress Stress timbul apabila seorang klien tidak efektif dalam mengatasi masalah penyakitnya.
j. Pola tata dan kepercayaan. Timbulnya distress dalam spiritual pada klien, maka klien akan menjadi cemas dan takut akan kematian, serta kebiasaan ibadahnya akan terganggu. 2. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Biasanya klien CVA mengalami badan lemah, nyeri kepala, penurunan kesadaran, tensi meningkat, suhu, nadi, pernafasan. 2. Kepala dan leher Keadaan rambut, kepala simetris atau tidak, ada tidaknya benjolan kepala, panas atau tidak, maka simetris atau tidak, keadaan sclera, puppi reflek terhadap cahaya, hidung simetris atau ada tidaknya polrip, epistaksis mulut, leher simetris serta ada pembesaran kelenjar tiroid 3. Thorax dan abdomen Biasanya klien CVA tidak terdapat kelainan, bentuk dada simetris. 4. Sistem respirasi Apa ada pernafasan abnormal, tidak ada suara tambahan dan tidak terdapat pernafasan cuping hidung 5. Sistem kardio vaskuler Pada umumnya klien dengan CVA ditemukan tekanan darah normal/meningkat akan tetapi bisa didapatkan Tachicardi atau Bradicardi 6. Sistem integument Pada umumnya klien CVA turgor kulit menurun, kulit bersih, wajah pucat, berkeringat banyak 7. Sistem eliminasi Pada sistem eliminasi urine dan alvi biasanya tidak ditemukan kelainan 8. Sistem muskulos keletal Apakah ada gangguan pada extriminitas atas dan bawah atau tidak ada gangguan 9. Sistem endoksin Apakah didalam penderita CVA ada pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil 10. Sistem persyarafan Apakah kesadaran itu penuh atau apatis, somnolen dan koma dalam klien CVA 2.2 Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan area sensitif nyeri 3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
6. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan Perubahan penerimaan sensori, transmisi, dan atau integrasi 7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
2.3 Rencana Keperawatan No 1.
Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi
Tujuan (NOC) Setelah dilakukan tindakan
jaringan serebral b.d
keperawatan selama 3 x 24
aliran darah ke otak
jam, diharapkan suplai
terhambat.
aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil: NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasik an status sirkulasi yang ditandai
Intervensi (NIC) NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan
dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak
2.
respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan
lebih dari 15
angka WBC Kolaborasi pemberian
mmHg) mendemonstrasik
antibiotik Posisikan pasien pada
an kemampuan
posisi semifowler Minimalkan stimuli
kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan
dari lingkungan Terapi oksigen 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret 2. Pertahankan jalan 3.
nafas tetap efektif Berikan oksigen
sesuai intruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian
3.
benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
6.
hipo-ventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian
utuh : tingkat kesadaran
8.
mambaik, tidak ada
selama aktifitas dan
involunter Nyeri Akut berhubungan dengan penekanan area sensitif nyeri
NOC :
Pain Level, Pain control, Comfort level
oksigen Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
gerakan gerakan 2.
oksigen Observasi tanda-tanda
tidur NIC : Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Kriteria Hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas
dan
faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien nyeri (skala, intensitas, dan tim kesehatan lain frekuensi dan tanda
nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan
menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu
pencahayaan
ruangan, dan
kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri 10. Pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi
dan
inter
personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik
untuk
mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri
tidak
berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration 1. Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri
pemberian obat 2. Cek instruksi
sebelum dokter
tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe
dan
beratnya nyeri 6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 7. Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10. Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 3.
Kerusakan komunikasi
Setelah dilakukan tindakan
1.
verbal b.d penurunan
keperawatan selama 3 x
untuk membantu
sirkulasi ke otak
24 jam, diharapkan klien
memahami /
mampu untuk
memahamkan
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: dapat menjawab
2.
diajukan perawat dapat mengerti
3.
dalam komunikasi
pesan-pesan melalui gambar dapat mengekspresikan
4.
dengan klien Dorong klien untuk
mengulang kata-kata 5. Berikan arahan / perintah yang
perasaannya secara
sederhana setiap
verbal maupun nonverbal
penuh perhatian Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
dan memahami
-
informasi dari / ke klien Dengarkan setiap ucapan klien dengan
pertanyaan yang -
Libatkan keluarga
interaksi dengan klien 6. Programkan speech7.
language teraphy Lakukan speechlanguage teraphy setiap interaksi dengan klien
4.
Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan mandi,berpakaian, makan,
keperawatan selama 3x 24
toileting jam, diharapkan kebutuhan
b.d kerusakan
mandiri klien terpenuhi,
neurovaskuler
dengan kriteria hasil: NOC : Self care : Activity of Daily Living
NIC : Self Care assistance : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien
untuk
alat-alat
bantu untuk kebersihan
(ADLs) Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan -
diri,
berpakaian,
berhias, toileting dan makan. Sediakan
bantuan
sampai klien mampu secara
utuh
untuk
melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan
yang dimiliki. Dorong
untuk
melakukan
secara
mandiri,
tapi
beri
bantuan
ketika
klien
tidak
mampu
melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan
bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk
melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari
sesuai
kemampuan. Pertimbangkan
usia
klien jika mendorong pelaksanaan 5.
Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan b.d kerusakan
keperawatan selama 3x24
neurovaskuler
jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs
aktivitas
sehari-hari. NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan terapi
fisik
dengan tentang
rencana ambulasi sesuai
Transfer performance Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam
dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan
tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien
atau
tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam
meningkatkan
pemenuhan kebutuhan
kekuatan dan
ADLs secara mandiri
kemampuan berpindah Memperagakan
sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
dan
bantu
penuhi
kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika 1
klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
6.
Gangguan sensori dengan
persepsi Setelah dilakukan tindakan berhubungan keperawatan Perubahan selama ..........x 24 jam,
penerimaan transmisi, integrasi
sensori, diharapakan gangguan dan
NIC : NEUROLOGIK MONITORING : ð
Monitor tingkat
ð
neurologis Monitor fungsi
function : hearing - Sensori
ð
neurologis klien Monitor respon
function : vision - Sensori
ð
neurologis Monitor reflek-reflek
function : taste
ð
meningeal Monitor fungsi sensori
atau persepsi sensori teratasi. Kriteria hasil: NOC : - Sensori
dan persepsi :
and smell
penglihatan,
Kriteria Hasil: ð Menunjukan
penciuman, pendengaran,
tanda dan gejala persepsi dan sensori baik :
ð
pengecapan, rasa Monitor tanda dan gejala penurunan
penglihatan, pendengaran, makan, dan minum ð
baik. Mampu mengungkapkan fungsi persepsi dan
neurologis klien EYE CARE : ð Kaji fungsi ð ð
penglihatan klien Jaga kebersihan mata Monitor penglihatan
ð
mata Monitor tanda dan
sensori dengan
gejala kelainan
tepat ð
penglihatan Monitor fungsi lapang pandang, penglihatan, visus klien
EAR CARE : ð Kaji fungsi ð
pendengaran klien Jaga kebersihan
ð
telinga Monitor respon
ð
pendengaran klien Monitor tanda dan gejala penurunan
ð
pendengaran Monitor fungsi pendengaran klien
MONITORING VITAL SIGN : ð Monitor TD, Suhu, Nadi dan pernafasan ð
klien Catat adanya fluktuasi
ð
TD Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk
ð
atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan
ð
bandingkan Monitor TD, Nadi, RR sebelum dan setelah
ð ð
aktivitas Monitor kualitas Nadi Monitor frekuensi dan
ð ð
irama pernafasan Monitor suara paru Monitor pola
ð
pernafasan abnormal Monitor suhu, warna,
ð
dan kelembaban kulit Monitor sianosis
ð
perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, brakikardi, peningkatan
ð
sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7.
Resiko Injury
Setelah dilakukan tindakan
NIC : Environment
berhubungan dengan
perawatan selama 3 x 24
Management
penurunan tingkat
jam, diharapkan tidak
kesadaran
terjadi trauma pada pasien
lingkungan) Sediakan
dengan kriteria hasil: NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil : Klien terbebas dari cedera Klien
mampu
injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari
lingkungan/perilak u personal Mampumemodifik hidup
untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan -
untuk
keamanan
pasien,
sesuai dengan kondisi dan
fungsi
pasien
riwayat
untukmencegah
yang ada Mampu
aman
kognitif
cara/metode
gaya
lingkungan
pasien Identifikasi kebutuhan
fisik
menjelaskan
asi
yang
(Manajemen
dan
penyakit
terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan
yang
berbahaya
(misalnya
memindahkan perabotan) Memasang
side
tempat tidur Menyediakan
rail
tempat
tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan
saklar
lampu ditempat yang mudah
dijangkau
mengenali perubahan status kesehatan
pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barangbarang
yang
dapat
membahayakan Berikan penjelasan pada
pasien
dan
keluarga
atau
pengunjung
adanya
perubahan
status
kesehatan
dan
penyebab penyakit.
DAFTAR PUSTAKA Anonim. 2008. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia Tahun 2007. Jakarta: Depkes RI Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid I, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Bare Brenda G & Smeltzer Suzan C. (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 1, EGC, Jakarta. Betz, C. L., & Sowden, L. A 2002, Buku saku keperawatan pediatri, RGC, Jakarta. Carpenito, Lynda Juall.1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis.Jakarta : EGC Dahlan, Zul. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Depkes RI 2002, Pedoman penanggulangan P2 ISPA, Depkes RI, Jakarta Doenges, Marilynn, E. dkk (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Mansjoer, Arief dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta Nanda. 2011. Diagnostik keperawatan. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC
