ANAMNESE Identificação da paciente:
Nome: Idade: Área: M.A.: Família: A.C.S.: Cartão SUS: Cartão SIS-Pré-natal: Médico do pré-natal: Cor (auto-declarada): Estado civil: Naturalidade e Procedência: Profissão: Religião: Acompanhante para o parto: Endereço:
Rua: Bairro: Tel.:
Grau de instrução: (escolaridade)
(própria,tipo,cômodos, quantas pessoas residem, esgoto, lixo, animais domésticos) Moradia: (própria,tipo,cômodos, crec he, doenças) Composição familiar:(nome, idade, trabalha, estuda, creche, Característica socioecon s ocioeconômica: ômica: (composição da renda familiar, bolsas, desempregados) Proximidade e freqüência de uso da unidade: História Familiar:
Quantos irmãos, tipo de parto: Câncer de mama e/ou de colo uterino: Diabetes mellitus: Doenças congênitas: Gemelaridade: Hipertensão arterial: Distúrbios mentais ou epilepsia: Doenças congênitas da família da paciente e marido:
Antecedentes Pessoais
Tipo Sanguíneo:(paciente, pai e filhos) Internamentos/Cirurgias: Imuninazação: (verificar carteira de vacinação) Alimentação: Hábito intestinal: Hipertensão, cardiopatia, nefropatia: Diabetes, tireóide, doenças auto-imunes: Hanseníase; chagas; tuberculose e outros contatos domiciliares: (anotar a doença e o grau de parentesco) Uso de medicamentos: Histórico odontológico: Histórico ginecológico:
Ciclos menstruais: (duração, intervalo e regularidade, amenorréias) Cirurgias ginecológicas (idade e motivo), tumores, doença inflamatória pélvica: Infecções urinarias recorrentes: Corrimentos: Preventivos: DST: (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro) Parceiro sexual portador de HIV, sífilis e outras DST: Doenças infecto-contagiosas, cirurgia ginecológica: Infertilidade e esterilidade: (tratamento) Mamas: (alteração ou cirurgias) Uso de métodos anticoncepcionais prévios: (quais, por quanto tempo e motivo do abandono). Multiplicidade de parceiros: Antecedentes obstétricos:
Número de filhos vivos: Número de gestações: (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme) Número de partos: (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas) Número de abortamentos: (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento) Intercorrências ou complicações em gestações anteriores: (especificar) Mortes neonatais precoces, tardias, natimortos: (quando) Complicações nos puerpérios: (descrever) Fez pré-natal: Idade na primeira gestação: Intervalo entre as gestações: (em meses) Eclampsia ou pré-eclampsia, diabetes gestacional: Número de recém-nascidos < 2.500g ou >4.000g: Número de recém-nascidos: (pré-termo < 37ª semanas, póstermo 42 semanas) Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia. Depressão pós-parto ou alguma alteração mental em alguma fase da vida:
História de aleitamentos anteriores: (duração e motivo do desmame) Aloimunização Rh: História Obstétrica Atual
Gravidez planejada ou inesperada(aceitação da gravidez): DUM: DPP: Acido fólico: Peso, altura: (antes de engravidar e agora) Medicamentos: Tabagismo ou drogas ilícitas: Ingestão de álcool: Ocupação: (trabalho, atividades físicas e domésticas) Exames laboratoriais: Ultrassonografia: Sinais e sintomas na gestação em curso: Queixas clínicas atuais
(sinais e sintomas)
Exame Físico
