BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
– kira 10cm Apendisitis adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira – kira (4inci), melekat pada sekum tepet di bawah katup ileosekal. Apendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum. Karena pengosongannya tidak efektik, dan lumennya kecil, apendiks cenderung menjadi tersumbat dan terutama rentan terhadap infeksi (apendisitis) (Smeltzer, 2002). Setiap bagian dari saluran gastrointestinal bawah rentan terhadap inflamasi akut yang disebabkan oleh infeksi akibat bakteri, virus atau jamur.
Salah satu
inflamasi yang terjadi adalah apendiksitis. Apendiksitis adalah suatu peradangan pada apendiks yang berlokasi dekat katup ileocecal. (Long, Barbara.C., Alih bahasa YIAPKB, 1996: 228). Apendiksitis merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat dan kausa laparatomi tersering pada anak juga dewasa dan bersifat jarang mereda spontan, tidak dapat diramalkan, cenderung progresif dan mengalami mengalami perforasi. Apendiksitis perforasi terjadi bila terjadi kerapuhan dinding apendiks yang telah menjadi gangren (Mansjoer, Arif., 2001:307) dan dapat menyebabkan terjadinya peritonitis umum atau pembentukan abses. Menurut Syaifoelah (1999) apendiksitis perforasi rata-rata terjadi pada usia yang sangat muda sekali atau terlalu tua dengan angka morbiditas pada kasus 17-60 % dan angka mortalitas 1-15 %. Oleh karena itu tim penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system pencernaan yang disusun dalam makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Post. Laparotomy Eksplorasi + Appendictomy A.I Peritonitis Difusi E.C Appendicitis Perforasi Di Ruang Kemuning IV Rumah Sakit Hasan Sadikin ”. Tim penulis mengambil Tn. M di Ruang Kemuning IV Rumah Sakit Hasan Sadikin sebagai
1
responden karena berdasarkan hasil pengkajian Tn. M mengalami gangguan sistem pencernaan.
1.2 TUJUAN PENULISAN
a. Tujuan Umum Penulisan
karya
tulis
ini
bertujuan
untuk
melaksanakan
asuhan
keperawatan secara komperhensif kepada klien dengan Gangguan Sistem Pencernaan: Post Operasi Laparatomi Eksplorasi + Apendiktomi a.i Peritonitis Lokal e.c Apendiksitis Perforasi melalui pendekatan proses keperawatan dan mendokumentasikannya dengan pendekatan ilmiah. b. Tujuan Khusus 1. Melakukan pengkajian yang meliputi pengumpulan data dan menetapkan masalah keperawatan 2. Menyusun diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas 3. Menyusun
perencanaan
berdasarkan
diagnosa
yang
timbul
dan
menetapkan tujuan 4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan 5. Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan
1.3 METODE PENULISAN
Dalam penyusunan karya tulis ini penulis menggunakan metode analitik deskriptif, dengan bentuk studi kasus, dimana disusun berupa laporan penerapan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan. Adapun teknik yang digunakan dalam pengumpulan data adalah : 1.
Wawancara Merupakan pengumpulan data dengan menanyakan secara langsung dan terarah kepada klien, keluarga dan tim kesehatan.
2.
Observasi
2
responden karena berdasarkan hasil pengkajian Tn. M mengalami gangguan sistem pencernaan.
1.2 TUJUAN PENULISAN
a. Tujuan Umum Penulisan
karya
tulis
ini
bertujuan
untuk
melaksanakan
asuhan
keperawatan secara komperhensif kepada klien dengan Gangguan Sistem Pencernaan: Post Operasi Laparatomi Eksplorasi + Apendiktomi a.i Peritonitis Lokal e.c Apendiksitis Perforasi melalui pendekatan proses keperawatan dan mendokumentasikannya dengan pendekatan ilmiah. b. Tujuan Khusus 1. Melakukan pengkajian yang meliputi pengumpulan data dan menetapkan masalah keperawatan 2. Menyusun diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas 3. Menyusun
perencanaan
berdasarkan
diagnosa
yang
timbul
dan
menetapkan tujuan 4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan 5. Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan
1.3 METODE PENULISAN
Dalam penyusunan karya tulis ini penulis menggunakan metode analitik deskriptif, dengan bentuk studi kasus, dimana disusun berupa laporan penerapan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan. Adapun teknik yang digunakan dalam pengumpulan data adalah : 1.
Wawancara Merupakan pengumpulan data dengan menanyakan secara langsung dan terarah kepada klien, keluarga dan tim kesehatan.
2.
Observasi
2
Merupakan pengumpulan data dengan melihat secara langsung melalui pengamatan perilaku dan keadaan klien. 3.
Partisipasi aktif Merupakan data dengan melakukan pemeriksaan fisik untuk menemukan data dari masalah masalah kesehatan klien, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
4.
Studi Dokumenter Merupakan
pengumpulan
data
dengan
melihat
status,
catatan
keperawatan serta catatan kesehatan lainnya untuk dijadikan salah satu dasar dalam melakukan asuhan keperawatan. 5.
Studi kepustakaan Merupakan metoda pengumpulan data dengan cara mengumpulkan materi
yang
berhubungan
dengan
apendiksitis
perforasi
melalui
membaca dan menganalisa beberapa literatur seperti yang tercantum dalam daftar pustaka.
1.4 SISTEMATIKA PENULISAN
Dalam penyusunan karya tulis ini penulis membaginya kedalam 4 bab yaitu BAB I
: PENDAHULUAN Terdiri dari latar belakang masalah, tujuan penulisan, metoda penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II : TINJAUAN TEORITIS Berisi
konsep
pengertian,
dasar
anatomi
teori
apendiksitis
dan
fisiologi,
perforasi
etiologi,
meliputi
patofisiologi,
penatalakasanaan medis, dampak terhadap sistem tubuh dan
3
komplikasi,. Konsep asuhan keperawatan post laparatomi + apendiktomi a.i peritonitis lokal e.c apendiksitis perforasi meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
BAB III : TINJAUAN KASUS Berisi proses keperawatan pada klien Tn.B dengan dengan gangguan sistem pencernaan: post operasi laparatomi eksplorasi + apendiktomi a.i peritonitis diffuse e.c apendiksitis perforasi mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan catatan perkembangan.
BAB IV : PEMBAHASAN Berisi kesenjangan antara teori dengan kasus Tn.M gangguan sistem pencernaan: post operasi laparatomi eksplorasi + apendiktomi a.i peritonitis diffuse e.c apendiksitis perforasi. BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN Berisi kesimpulan dan rekomendasi dari seluruh kegiatan asuhan keperawatan.
4
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 KONSEP DASAR 2.1.1 Definisi Penyakit
a. Laparatomi Eksplorasi Menurut Donna D. Ignatavicus (1995:1615) dan Dr.Med.Ahmad Ramali (2000:194), laparatomi eksplorasi adalah pembedahan untuk membuka rongga perut dengan memeriksa abnormalitas rongga perut. b. Apendiktomi Menurut Donna D. Ignatavicus (1995: 1615) dan Smeltzer and Bare (Alih bahasa Agung Waluyo, 2001: 1097), apendiktomi adalah tindakan membuang apendiks yang terinflamasi. c. Peritonitis Peritonitis adalah inflamasi pertonium - lapisan membran serosa rongga abdomen dan meliputi visera. (Smeltzer and Bare. Alih bahasa Agung Waluyo. 1996:1097) Peritonitis adalah komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-ogan abdomen (misalnya apendiksitis, salpingitis), ruptura saluran cerna atau dari luka tembus abdomen. (Sylvia Anderson Price.Alih bahasa Peter Anugrah. 1995: 401) Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa peritonitis adalah inflamasi pertonium - lapisan membran serosa rongga abdomen dan meliputi visera yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organogan abdomen (misalnya apendiksitis, salpingitis), ruptura saluran cerna atau dari luka tembus abdomen.
5
2.1.2
Etiologi
Menurut Syamsu hidayat dan Wim De Jong (2004: 640), penyebab apendiksitis adalah a. Infeksi bakteria b. Sumbatan lumen apendiks c. Hiperplasia jaringan limfe d. Fekalit e. Tumor apendiks f. Cacing askaris g. Erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E.hystolitica h. Diet rendah serat Sedangkan etiologi peritonitis menurut Smeltzer and Bare (Alih bahasa Agung Waluyo, 2001: 1103) dan Sudarth and Smith (1995: 441) adalah a. Penyebab Primer 1) Bakteria patogen (streptococci, pneumococci, gonococi) 2) Pasien dengan sirosis atau nephrosis b. Penyebab Sekunder 1) Pada pasien infeksi gastrointestinal seperti apendiksitis perforasi, hernia incarcerata,typhoid perforasi, ileus obstruktif dll. 2) Proses bedah abdominal dan dialisis peritoneal.
2.1.3 Manifestasi Klinis
Menurut R. Syamsu hidayat dan Wim De Jong (2004:644) manifestasi klinis pada klien dengan peritonitis akibat apendiksitis perforasi adalah: a. Demam tinggi b. Nyeri yang makin hebat yang meliputi seluruh perut c. Perut menjadi tegang dan kembung d. Nyeri tekan e. Defans muskuler
6
f. Peristaltik menurun sampai hilang g. Malaise h. Leukositosis
2.1.4 Patofisiologi
Apendiksitis
biasanya
disebabkan
oleh
obstruksi
lumen
apendiks.
Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding
apendiks
mempunyai
keterbatasan
sehingga
menyebabkan
peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendiksitis akut fokal yang ditandai nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum sehingga menimbulkan nyeri di daerah kuadran bawah. Keadaan ini disebut dengan apendiksitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendiksitis gangrenosa. Bila inding telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendiksitis perforasi. Infeksi yang terjadi dapat masuk ke peritoneal lewat sistem vaskular. Sehingga peritonium mengalami infeksi. Adanya proliferasi bakterial, terjadi edema jaringan dan dalam waktu singkat terjadi eksudasi cairan.
Cairan
dalam rongga peritoneal menjadi keruh dengan peningkatan jumlah protein, sel darah putih, debris seluler dan darah.
7
PATHWAY
Obstuksi lumen ( fekalit, tumor, dan lain- lain)
Mukus yang diproduksi mukosa akan mengalami bendungan
Peningkatan tekanan intra lumen/ dinding apendiks
Aliran darah berkurang
Edema dan ulserasi mukosa
Apendiksitis akut fokal
Terputusnya aliran darah
Nyeri epigastrium
Obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri menembus dinding
Peradangan peritonium
Apendiksitis Supuratif akut
Aliran arteri terganggu
Nyeri di daerah kanan bawah
Infark dinding apendiks
Ganggren
Apendiksitis ganggrenosa
8
Dinding apendiks rapuh
Infiltrat
perforasi
Infiltrat apendikularis
2.1.5
apendiksitis perforasi
Penatalaksanaan Medis
a) Pembedahan 1) Post Pembedahan Perlu dilakukan observasi tanda- tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam syok, hipertermi atau gangguan pernafasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi semi fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan untuk tindakan lain sebagai penunjang: tirah baring dalam posisi semi fowler medium, pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik spektrum luas dilanjutkan dengan antibiotik sesuai kultur, transfusi untuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif bila ada.
9
Bila terbentuk abses apendiks akan teraba masa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fluktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase.
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian
a. Pengumpulan Data 1) Data Demografi a) Identitas Klien Kaji usia dan jenis kelamin klien. Usia perlu dikaji karena apendiksitis perforasi paling sering terjadi pada usia muda sekali atau terlalu tua. Perforasi timbul 93 % pada anak- anak dibawah usia 2 tahun dan antara 40-75 % kasus terjadi diatas usia 60 tahun.(FKUI, 1999: 181). Sedangkan jenis kelamin perlu dikaji karena apendiksitis terjadi 1,3-1,6 kali lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita. (FKUI, 1999: 177).
b) Identitas Penanggung Jawab Identitas penanggung jawab meliputi: nama, umur, pekerjaan, agama, alamat dan hubungan dengan klien. 2) Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Sekarang
10
(1) Alasan Masuk RS Klien umumnya datang dengan keluhan
nyeri, spasme
dinding otot perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam dan malaise. (FKUI, 2001:309) Umumnya nyeri yang dirasakan bertambah bila bergerak, terutama bila batuk dan ekstensi ekstrimitas bagian bawah dan berkurang bila berbaring dan mengangkat kaki mendekati perut untuk menahan tekanan pada otot abdomen. Nyeri dirasakan hebat pada area epigastrium atau periumbilikal dan menyebar ke abdomen kuadran bagian kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus daripada hilang timbul. Nyeri dirasakan berat. (2) Keluhan Saat Dikaji Klien dengan post operasi laparatomi + apendiktomi umumnya mengeluh nyeri, keluhan nyeri akan bertambah bila klien bergerak dan menurun jika diistirahatkan dengan kaki ditekuk, nyeri bersifat tajam yang dirasakan terus menerus/ hilang timbul, nyeri dirasakan pada area operasi dan cenderung dirasakan dari sedang sampai berat. b) Riwayat Penyakit Dahulu Kaji kebiasaan menahan BAB, kebiasaan makan makanan pedas, rendah serat dan makanan biji-bijian. Kaji adanya penyakit Diabetes Melitus dan TB paru yang dapat menghambat proses penyembuhan luka, riwayat pembedahan perut, riwayat penyakit kanker dan jantung, riwayat menderita cacingan dan riwayat alergi obat dan protein. Riwayat merokok yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka. c) Riwayat kesehatan keluarga
11
Kaji adanya anggota keluarga / lingkungan yang mempunyai penyakit menular infeksi seperti TB dan hepatitis. Kaji adanya riwayat penyakit hipertensi, jantung dan diabetes melitus di keluarga. 2.2.2. Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan Pada klien dengan post operasi kaji adanya penumpukan sekret dan pernafasan yang cepat dan dangkal, suara nafas ronchi dan rales dan peningkatan respirasi akibat nyeri.
b) Sistem Kardiovaskular Klien luka post operasi kaji peningkatan nadi dan tekanan darah, konjungtiva pucat, penurunan Hb, adanya hipotensi orthostatik, kaji CRT, akral klien untuk mengetahui fungsi perfusi jaringan dan homan sign. c) Sistem Pencernaan Pada klien dengan post operasi ditemukan mulut kering dan distensi abdomen. Terdapat mual, muntah dan anoreksia, distensi abdomen dan nyeri. Terdapat luka operasi dan drain sehingga perlu dikaji keadaannya, adanya tanda- tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, panas, nyeri dan fungsio laesa. Terjadi penurunan peristaltik akibat efek anestesi selama 24 jam dan berangsurangsur peristaltik normal kembali. Kaji adanya konstipasi (teraba masa akibat pengerasan feses di kuadran kanan bawah) dan setelah efek anestesi hilang mungkin masih terdapat mual dan tidak nafsu makan.
d) Sistem Muskuloskeletal
12
Pada
saat
post
operasi
mungkin
ditemukan
kelemahan,
keterbatasan moblisasi dan ketakutan untuk bergerak. Kaji keadaan tempat pemasangan infus apakah ada bengkak, kemerahan dan panas. e) Sistem Persyarafan Setelah operasi kaji adanya rasa pusing dan kepala terasa berat akibat efek anestesi. Kaji tingkat kesadaran dan fungsi cerebral. Kaji tingkat kesadaran adanya lethargy, kegelisahan dan iritabilitas dan kaji kohensi dan orinetasi klien. Kaji kemampuan motorik yang dusadari dan kemampuan mengontrol prilaku dan adanya nyeri dan nilai refleks pupil,kornea dan refleks fisiologis. f) Sistem Perkemihan Pada klien post operasi mungkin ditemukan adanya pemasangan kateter sesuai indikasi dan penurunan jumlah urine output akibat adanya kekurangan volume cairan. Kaji adanya kateterisasi dan keadaan kebersihan kateter dan kulit sekitar kateter seperti adanya kemerahan, nyeri atau perasaan ketidaknyamanan. g) Sistem Integumen Setelah operasi terdapat luka operasi laparatomi eksplorasi dan drain. Suhu tubuh akan meningkat bila terjadi infeksi. Kaji adanya kulit kepala dan rambut kotor, kulit kotor dan teraba lengket, kaji adanya penurunan turgor kulit akibat adanya kekurangan volume cairan. 2) Data Penunjang Data penunjang yang diperlukan pada klien dengan apendiksitis perforasi menurut Doengoes (2001: 509) dan FKUI (2001: 308), yaitu : (a) Pemeriksaan Laboratorium - Leukosit : Diatas 12.000 mm3
13
- Neutrofil : meningkat sampai 75 % - Urinalisis: normal, tetapi mungkin ditemukan eritrosit/ leukosit (b) Radiologi Foto abdomen: Dapat menyatakan adanya pergerakan material dari apendiks (fekalit), ileus terlokalisir. (c) USG USG dilakukan bila terjadi infiltrat apendikularis
2.2.3
Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa yang muncul pada klien dengan gangguan sistem pencernaan :post operasi laparatomi eksplorasi + apendiktomi a.i peritonitis e.c apendiksitis menurut Doengoes (Alih bahasa I Made Kariasa, 2001), Carpenito (Alih bahasa Ester Monica, Setiawan, 1999) dan Engram (Alih bahasa Surhayati Samba, 1998), antara lain: a. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, insisi bedah b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pasca operasi (contoh puasa), status hipermetabolik (contoh demam, proses penyembuhan),
penurunan intake oral dan kehilangan
cairan abnormal c. Nyeri berhubungan dengan insisi bedah d. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, yang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk penyembuhan luaa dan penurunan masukan sekunder terhadap nyeri, mual, muntah dan pembatasan diet. e. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan medikasi dan hospitalisasi f. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik sekunder terhadap pembedahan
14
2.2.4
Perencanaan
a. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, insisi bedah Tujuan : Infeksi tidak terjadi Kriteria hasil : - Meningkatnya penyembuhan luka dengan benar - Bebas tanda infeksi, eritema - Bebas dari demam
Intervensi
1. Awasi terutama
Rasional
tanda-tanda suhu.
vital
1. Untuk
Perhatikan
mengidentifikasi
kemajuan
atau penyimpangan dari hasil yang
demam, berkeringat, perubahan
diharapkan,
mental,
meningkat adalah salah satu tanda
meningkatnya
nyeri
abdomen
suhu
tubuh
yang
dari terjadinya infeksi jika suhu tubuh meningkat akan mempengaruhi tanda vital
lainnya.
terjadinya
Dugaan
sepsis,
abses
infeksi/ dan
peritonitis 2. Ganti verband sesuai aturan
2. Verband yang lembab merupakan
dengan teknk aseptik
media
kultur
untuk
pertumbuhan
bakteri. Dengan mengikuti teknik aseptik
akan
mengurangi
risiko
kontaminasi bakteri. 3. Pantau
terhadap
tanda
dan
3. Respon jaringan terhadap infiltrasi
gejala infeksi
patogen dengan peningkatan darah dan aliran limfe (dimanifestasikan
15
dengan
edema,
pengingkatan penurunan
kemerahan,
dan
drainase)
dan
epitelisasi
(ditandai
dengan pemisahan luka). 4. Ajarkan
pada
faktor-faktor memperlambat
klien
tentang
yang
dapat
4.
penyembuhan
luka: a. Jaringan luka dehidrasi
a. Penelitian
melaporkanbahwa
migrasi epitel dihambat di bawah krusta kering; gerakan tiga kali lebih cepat di atas jaringan basah. b. Infeksi luka
b. Eksudat
pada
luka
terinfeksi
merusak epitelisasi dan penutupan luka c. Nutrisi
dan
hidrasi
tidak
c. Untuk
adekuat
memperbaiki
harus
meningkatkan masukan protein dan karbohidrat
dan
hidrasi
yang
adekuat untuk transpor vaskular dari oksigen dan zat sampah d. Gangguan suplai darah
d. Suplai darah pada jaringan cedera harus adekuat untuk mentranspor leukosit
dan
membuang
zat
sampah e. Peningkatan
stres
atau
e. Peningkatan stress dan aktivitas
aktivita berlebihan
mengakibatkan peningkatan kadar kalon, suatu penghambat miotik yang epidermal
16
menekan
regenerasi
5. Berikan
antibiotik
sesuai
5. Mungkin diberikan secara profilaktik
indikasi
atau menurunkan jumlah organisme (pada infeksi yang ada sebelumnya) untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhannya
pada
rongga
abdomen. 6. Berikan paling sedikit 2 liter cairan
setiap
hari
6. Cairan membnatu menyebarkan obat
ketika
ke jaringan tubuh
melaksanakan terapi antibiotic
b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pasca operasi (contoh puasa), status hipermetabolik (contoh demam, proses penyembuhan), penurunan intake oral dan kehilangan cairan abnormal Tujuan : Volume cairan adekuat Kriteria hasil : - Mempertahankan kesimbangan cairan - Membran mukosa lembab - Turgor kulit baik - Tanda-tanda vital stabil - Haluaran urine adekuat Intervensi
Rasional
1. Awasi TD dan nadi
1. Tanda
yang
mengidentifikasi
membnatu
fluktuasi
volume
intravaskular 2. Lihat membran mukosa; kaji turgor
kulit
dan
2. Indikator
pengisian
keadekuatan
sirkulasi
perifer dan hidrasi seluler
kapiler 3. Awasi masukan dan haluaran;
3. Penurunan
17
haluaran
urine
pekat
catat warna urine / konsentrasi,
dengan
peningkatan
berat jenis
diduga
dehidrasi/
berat
jenis
kebutuhan
peningkatan cairan 4. Auskultasi bising usus
4. Indikator
kembalinya
peristaltik,
kesiapan untuk masukan peroral 5. Berikan
sejumlah
kecil
jernih
bila
untuk
permasukan oral di mulai, dan
cairan
minuman
5. Menurunkan iritasi gaster/ muntah menimbulkan
kehilangan
dilanjutkan dengan diet sesuai toleransi Mandiri
6. Berikan perawatanmulut sering
6. Dehidrasi mengakibatkan bibir dan
dengan perhatian khusus pada
mulut kering dan pecah-pecah
perlindungan bibir Kolaborasi
7. Pertahankan
penghisapan
7. Selang NG biasanya dimasukan pada
gaster/ usus
praoperasi
dan dipertahankan pada
fase segera
pasca operasi untuk
dekompresi
usus, meningkatkan
istirahat usus, mencegah muntah. 8. Berikan cairan IV dan elektrolit
8. Peritonium bereaksi terhadap iritasi/ infeksi
dengan
menghasilkan
sejumlah besar cairan yang dapat menurunkan
volume
mengakibatkan Dehidrasi
hipovolemia. dan
ketidakseimbangan.
18
sirkulasi,
dapat
terjadi
c. Nyeri berhubungan dengan insisi bedah Tujuan : Mendemonstrasikan berkurangnya rasa tidak nyaman Kriteria hasil : - Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol - Postur tubuh rileks - Klien mampu istirahat/ tidur dengan tepat Intervensi
1. Kaji
nyeri,
catat
Rasional
lokasi,
1. Berguna
dalam
karakteristik (skala 0-10). Selidiki
keefektifan
dan
pnyembuhan.
laporkan
perubahan
nyeri
dengan cepat.
pengawasan
obat,
Perubahan
karakteristik terjadinya
kemajuan pada
nyeri
menunjukan
abses/
peritonitis,
memerlukan
upaya
evaluasi
medik dan intervensi. 2. Pertahankan
istirahat
dengan
semifowler
2. Gravitasi
melokalisasi
eksudat
inflamasi dalam abdimen bawah atau
pelvis,
tegangan
abdomen
bertambah 3. Dorong ambulasi dini
menghilangkan
dengan
yang posisi
terlentang. 3. Meningkatkan normalisasi fungsi organ
,
contoh
merangsang
peristaltik dan kelancaran flatus, menurunkan
ketidaknyamanan
abdomen. 4. Berikan aktivitas liburan
4. Fokus
perhatian
kembali,
meningkatkan relaksasi, dan dapat meningkatkan koping.
19
kemampuan
5. Menurunkan
Kolaborasi:
5. Pertahankan puasa/ penghisapan
ketidaknyamanan
pada peristaltik usus dini dan
NG awal
iritasi gaster/ muntah
Kolaborasi
6. Berikan analgesik sesuai indikasi
6. Menghilangkan
nyeri,
mempermudah kerja sama dengan intervensi
terapi
lain.
Contoh:
ambulasi, batuk. 7. Menghilangkan dan mengurangi 7. Berikan kantong es pada abdomen
nyeri melalui penghilangan ujung syaraf. Catatan: Jangan lakukan kompres
panas
karena
dapat
menyebabkan kongesti jarinngan.
d. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, yang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk penyembuhan luaa dan penurunan masukan sekunder terhadap nyeri, mual, muntah dan pembatasan diet. Tujuan : Nutrisi adekuat Kriteria hasil : - BB klien tetap atau meningkat - Porsi makan klien habis - Klien memahami pentingnya nutrisi terhadap penyembuhan luka Intervensi
1. Jelaskan
pentingnya
Rasional
masukan 1. Penyembuhan luka memerlukan
nutrisi harian yang optimal
masukan
cukup
protein,
karbohidrat, vitamin dan mineral untuk pembentukan firoblas dan jaringan granulasi serta produksi
20
kolagen 2. Anjurkan
klien
untuk
makan 2. Dengan makanan sedikit demi
porsi sedikit tapi sering
sedikit
diharapkan
kebutuhan
nutrisi terpenuhi 3. Anjurkan
klien
untuk
makan 3. Makanan
makanan yang hangat
yang
hangat
dapat
mengurangi rasa mual sehingga menambah selera makan klien
4. Lakukan oral hygene
4. Mulut bersih dapat membuat klien nyaman dan meningkatkan nafsu makan
5. Berikan
antiemetik
sesuai 5. Anti emetik dapat menetralkan
indikasi
atau asam
menurunkan untuk
pembentukan
mencegah
erosi
mukosa dan kemungkinan ulserasi 6. Memperbaiki 6. Pertahankan cairan IV
keseimbangan
cairan dan elektrolit
e. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan medikasi dan hospitalisasi Tujuan : Istirahat tidur klien terpenuhi Kriteria hasil : - Klien tidak mengeluh susah tidur - Klien dapat tidur 7-8 jam sehari - Klien tampak segar Intervensi
Rasional
1. Berikan penjelasan pada klien
1. Transfer informasi sehingga klien
tentang pentingnya istirahat tidur
mengetahui pentingnya pemenuhan kebutuhan istirahat tidur agar tubuh
21
menjadi relaks dan segar, daya tahan
tubuh
tetap
stabil
dan
mengembalikan stamina/ tenaga. 2. Ciptakan
lingkungan
yang
nyaman dengan cara : -
Tanyakan
pada
2. Dengan lingkungan yang nyaman dan tenang akan mendukung untuk
klien
memenuhi kebutuhan tidur klien.
kebiasaan sebelum tidur -
Lingkungan yang tenang
-
Merapihkan tempat tidur
-
Mengatur posisi tidur klien sesuai kenyamanan
3. Anjurkan klien untuk minum susu hangat sebelum tidur
3. Didalam
susu
mengandung
zat
lactoferin yang dapat merangsang kantuk.
4. Anjurkan klien untuk membatasi makanan/
minuman
yang
mengandung kafein
4. Kafein dapat memperlambat pasien untuk
tidur
tahap
REM,
mengakibatkan pasien tidak merasa segar.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk 5. Obat hipnotik dapat menurunkan pemberian obat hipnotik
perangsangan
RAS
sehingga
membantu klien untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur.
f. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik sekunder terhadap pembedahan Tujuan : ADL terpenuhi Kriteria hasil : - Klien dapat mengidentifikasi area kebutuhan
22
- Klien mengungkapkan ADLnya terpenuhi Intervensi
Rasional
1. Tentukan tingkat bantuan yang diperlukan.
Berikan
1. Untuk mendorong kemandirian
bantuan
dengan ADL sesuai keperluan. Membiarkan
klien
melakukan
sebanyak mungkin untuk dirinya. 2. Berikan waktu yang cukup bagi
2. Membebani klien dengan aktivitas
klien untuk melaksankan aktivitas 3. Instruksikan
klien
adaptasi
3. Untuk
mendorong
kemandirian.
untuk
Pujian
memotivasi
untuk
Dimulai
belajar
yangdiperlukan melaksankan dengan
AKS.
tugas
menyebabkan frustasi
yang
mudah
dilakukan dan berlanjut sampai tugas yangsulit. Berikan pujian untuk keberhasilan tersebut 4. Menaruh bel di tempat yang mudah dijangkau
23
4. Untuk membebani rasa aman
terus
BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : PERITONITIS e.c APPENDIKCITIS PERFORASI POST LAPAROTOMY EKSPLORASI + APPENDICTOMY DI RUANG KEMUNING IV DI RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien Nama
: Tn. M
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 51 Tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pedagang
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Sunda
Status Marital
: Kawin
Golongan Darah
:-
Alamat
: Komplek Tanjung Sari Sumedang
Tanggal Masuk RS
: 30 Desember 2012
Tanggal Pengkajian
: 3 Januari 2013
No Medrec
: 00001296291
Diagnosa Medis
: Post. Op LE + appendictomy a.i peritonitis e.c appendiksitis perforasi POD III
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. A
Umur
: 48 Tahun
24
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SD
Alamat
: Komplek Tanjung Sari Sumedang
Hubungan dengan klien
: Istri
c. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a. Keluhan utama masuk rumah sakit Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri yang hilang timbul pada bagian perut kanan bawah dan terasa menyebar. Kemudian 8 jam sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri perut kanan bawah yang dirasa terus menerus. Keluhan disertai panas badan dan mual. Tidak ada keluhan BAB, klien dirujuk ke RSHS setelah klien berobat ke RS Cililin dengan diagnosa appendiksitis dan dipindahkan ke RS
Cibabat.
Diketahui
klien
mendapat
diagnosa
Peritonitis
e.c
Appeendiksitis lalu klien dirujuk ke RSHS. Di RSHS klien dilakukan tindakan operasi. Klien mengatakan menjalani operasi laparatomy eksplorasi pada tanggal 31 Desember 2012 pada pukul 09.30 WIB. b. Keluhan utama saat pengkajian Saat dikaji tanggal 3 januari 2013, klien dalam keadaan post op hari ketiga dan mengeluh nyeri pada bagian luka post op. Nyeri dirasakan saat klien banyak bergerak dan berkurang saat klien istirahat. Nyeri dirasakan tidak menyebar dengan skala nyeri 2 (0-5).
Nyeri dirasakan hilang
timbul.
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Menurut pengakuan klien dan keluarga untuk mengatasi rasa sakit yang dialami, klien
mengkonsumsi jamu atau obat – obat herbal baik
buatan sendiri atau membeli dari apotek. Klien mengatakan tidak
25
mempunyai penyakit keturunan atau pun menular. Klien suka sekali menkonsumsi makan makanan pedas dan mie instan jika malas memasak dan klien mengatakan suka makan terburu-buru sehingga makanan tidak terkunyah dengan halus. Klien mempunyai riwayat merokok secara rutin setiap hari namun tidak sampai 1 bungkus.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga - Riwayat Penyakit Menular Tidak ada riwayat penyakit TBC, Hepatitis, dan HIV pada keluarganya - Riwayat Penyakit Keturunan Tidak ada riwayat penyakit Asma, dan Diabetes Mellitus pada keluarganya
d. Pola Aktivitas Sehari-hari Jenis Aktivitas
Sebelum Sakit
Setelah Sakit
Makanan pedas, mie instan,
Susu (entrasol nutrient)
1. Nutrisi
Makan :
Jenis
jarang makan buah
Frekuensi
2-3 kali sehari
3 kali sehari
Jumlah
1 porsi
± 450 cc / 24 jam
Keluhan
Tidak ada
Terpasang NGT
Minum :
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Keluhan
Kopi, Jarang minum air putih
Susu, Air putih
3-4 kali sehari
3 kali sehari
1 Gelas
± 300 cc/ 24 jam
Tidak Ada
Tidak Ada
26
2. Eliminasi
BAB :
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Keluhan
1 kali sehari
Selama dirawat pasien
Kuning kecoklatan
belum BAB
Lunak Tidak ada
BAK :
Jumlah Frekuensi Warna Keluhan
Banyak
400 cc/8 jam
4-5x sehari
3-4x sehari
Kuning jernih
Kuning pekat
Tidak ada
Terpasang folley kateter
2 kali sehari
Diseka pada pagi hari
3. Personal Hygiene
Mandi Frekuensi
saja
Cara Pemenuhan
Mandiri
Dibantu keluarga atau perawat
Cuci Rambut
Frekuensi
2 hari sekali
Belum keramas selama dirawat di rumah sakit
Cara Pemenuhan
Mandiri
Gunting Kuku
Frekuensi
1 Minggu sekali
Belum pernah menggunting kuku selama dirawat di rumah
Cara Pemenuhan
Mandiri
27
sakit
Gosok Gigi
2 kali sehari
Frekuensi
Belum pernah gosok gigi selama dirawat di rumah sakit
Mandiri
Cara Pemenuhan
4. Istirahat/Tidur Jumlah Jam Tidur
6,5 jam ( 22.00-04.30)
Polanya tidak teratur
pola teratur
Tidak ada
Pola
Tidak pernah
Keluhan
Tidak ada
5. Latihan/Olah Raga
e.
Jenis
Frekwensi
Tidak ada
Tidak ada
Tidak pernah
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
: Klien dapat duduk namun aktifitas kadang dibantu keluarga dan perawat
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Suhu
: 37
°C
Tekanan Darah
: 120/80
mmHg
Respirasi
: 18
kali / menit
Nadi
: 70
kali / menit
Berat Badan
: Sebelum Sakit
: 60 kg
Setelah Sakit
: 54 kg
Tinggi Badan
: 157 cm
IMT
: 22 (Normal)
BB Ideal
: 51,3 Kg
28
a. Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris, tidak ada perrnapasan cuping hidung, tidak ada sianosis, terpasang selang NGT, tidak ada lesi pada hidung, tidak ada nyeri pada sinus, dada simetris, pengembangan ekspansi paru masimal, vokal fermitus seimbang di kedua paru, bunyi paru resonan, tidak terdengar suara paru tambahan, irama paru regular, RR 18 x / menit.
b. Sistem Perkemihan Tidak ada edema periorbital, kulit tidak ikterik, sklera bening, kulit tidak bersisik, turgor kulit baik, tidak terdengar bunyi bruit pada aorta abdominalis, palpasi ginjal dan hati tidak dilakukan karena terpasang drain, kandung kemih terisi penuh. terpasang kateter, urine keluar 400 cc/ 8jam berwarna kuning pekat
c. Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva anemis, tidak ada peningkatan JVP, kuku tidak sianosis, tidak terjadi kardiomegali, bunyi jantung bunyi S1 dan S2 reguler. Homan sign (-) CRT < 3 detik, akral teraba hangat TD = 120/80 mmHg, nadi 70 x/ menit
d. Sistem Pencernaan BB pasien 54 kg, Tinggi badan 157 cm, IMT 22 tergolong dalam kategori normal. Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, bibir lembab, lidah bersih, tidak ada stomatitis, tonsil merah muda, jumlah gigi 32, refleks menelan baik, abdomen datar, lingkar perut 79 cm terdapat balutan pada bagian umbilikal klien dan terpasang drain di kuadran kanan bawah, terdapat luka post operasi laparatomi ekplorasi sepanjang 13 cm kearah vertikal, luka operasi terlihat kering dibalut kasa steril kering, bising usus 14 x/ menit. Palpasi dan perkusi tidak dikaji karena terpasang drain dan ada luka operasi.
29
e. Sistem Muskuloskeletal Tingkat aktivitas klien terbatas, aktivitas dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat. Postur tubuh klien tidak ada kelainan. Kepala simetris, bentuk proporsional, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, pembengkakan (-). Fleksi leher bebas, klien sulit bergerak untuk miring kiri-kanan dan duduk karena merasa nyeri oleh luka. TB = 160 cm Tangan kanan dan kiri klien tampak simetris, pada tangan kanan terpasang infus RL 20 gtt/menit, pada tempat pemasangan infus tidak ada bengkak ataupun kemerahan, kekuatan otot tangan 4/4 otot kaki 4/4 , tonus otot lemah, ROM kedua ekstremitas atas dapat digerakan dengan bebas, deformitas (-)
f.
Sistem Integumen Kulit klien tampak kotor dan teraba lengket, rambut dan kulit kepala tampak kotor dan lengket, suhu 37°C, kuku klien tampak kotor, pada abdomen terdapat luka post operasi LE dengan panjang 13 cm dengan arah vertikal, luka tampak lembab, tidak terdapat kemerahan dan bengkak pada luka, terdapat drain di abdomen kuadran kanan bawah dengan tertutup verband, tidak ada edema pada ekstrimitas .
g. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada tremor pada ekstremitas atas maupun bawah. Penampilan klien sesuai dengan jenis kelaminnya. 6. Data psikologis
a. Status emosi
: Saat dikaji klien tidak tampak tenang dan emosi stabil
b. Kecemasan
: Klien tidak tampak tegang maupun gelisah. Klien mengatakan cemas akan dirinya karena sejak dulu klien tidak suka makan makanan yang sehat
c. Pola Koping
: Bila klien mengalami masalah klien selalu
30
menceritakannya pada istri dan anak – anak d. Gaya Komunikasi : Klien dapat menjawab pertanyaan dan menyampaikan informasi secara verbal dan jelas. Klien ramah dan terbuka e. Konsep Diri 1. Body image
: klien menerima keadaannya walaupun terdapat perubahan pada penampilan
2. Harga diri
: klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya saat ini. klien merasa berharga karena keluarganya mau menemaninya di RS
3. Ideal diri
: klien berharap ingin cepat pulang
4. Peran
: klien seorang ayah dan kakek dan tidak merasa perannya terganggu karena sakitnya
5. Identitas diri
: klien seorang laki – laki yang
6. Data Spiritual a. Keyakinan terhadap sakit dan penyembuhan Tidak bisa dikaji karena klien dalam keadaan afasia b. Pelaksanaan ritual keagamaan Klien rutin beribadah ke masjid setiap subuh dan rajin melaksanakan solat saat sehat. Saat sakit tidak melakukan solat karena kondisinya bedrest dan tingkat kesadaran menurun.
7. Data Penunjang
Pemeriksaan Radiologi tanggal 30 Desember 2012 Kesan :
koleksi cairan disekitar abdomen kanan bawah, hepetorenal dan posterior vesika urinaria.
Appendiks tidak terdeteksi, letak retrocecal perlu dipertimbangkan
USG kedua ginjal dan vesika urianria saat ini tidak tampak kelainan
31
Pemeriksaan Hematologi tanggal 31 Desember 2012 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
9,4
L : 13,5 – 17,5
Hematokrit
30
L : 40 – 52
Leukosit
13.600
4400 – 11300
Eritrosit
3,51
L : 4,5 – 6,5
354.000
150.000 – 450.000
MCV
86,0
80 – 100
MCH
26,6
26 – 34
MCHC
31,1
32 – 36
Natrium
141
135 – 145
Kalium
4,8
3,6 – 5,5
Klorida
109
98 – 108
Kalsium
4,53
4,7 – 5H,2
Magnesium
1,88
1,70 – 2,55
Darah Rutin
Trombosit Indeks Eritrosit
Kimia Klinik
8. Program dan Rencana Pengobatan Tanggal 3 Januari 2013
a. Dilakukan puasa sampai dengan POD II b. Infus RL 20gtt/menit c. Ceftriaxon 1x2 gr IV pukul 09.00 d. Metronidazol 3x500 mg IV pukul 09.00, 16.00, 00.00 e. Ranitidin 2x1 mg IV pukul 09.00, 20.00 f.
Keforolac 2x1 mg drip pukul 09.00, 20.00
32
Tanggal 4 Januari 21013
a. Dilakukan puasa sampai dengan POD III b. Infus RL 20gtt/menit c. Ceftriaxon 1x2 gr IV pukul 09.00 d. Metronidazol 3x500 mg IV pukul 09.00, 16.00, 00.00 e. Ranitidin 2x1 mg IV pukul 09.00, 20.00 f.
Keforolac 2x1 mg drip pukul 09.00, 20.00
2. Analisa Data
No 1
Data DS:
Kemungkinan Penyebab Dan Dampak Luka post operasi
Gangguan rasa
nyaman nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada luka post
Inkontuinitas jaringan
op.
- Klien mengatakan
Proses inflamasi
nyeri bertambah jika klien bergerak dan
Merangasang pengeluaran serotonin,
berkurang jika
prostaglandin, histamine dan
diistirahatkan.
bradikinin
DO:
- Terdapat luka post
Serabut syaraf Delta A dan Delta C
op dengan panjang 13 cm
Dorsal horn dan dorsal root
- Luka tampak lembab - Skala nyeri 2 (0-5)
Masalah
Substansia gelatinosa
- N: 70 X/ menit
33
- TD : 120/ 80 mmHg
Tractus spinothalamicus
- RR : 18 X/ menit
Thalamus Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan
2
DS:-
Risiko infeksi
DO:
- Terdapat luka post op sepanjang 13 cm
- Luka tampak lembab - Luka tidak tampak kemerahan, bengkak, panas
- Terdapat
Luka Post
Terpasang
operasi
drain, kateter
dan infus Luka masih basah
drain
abdomen
di
kuadran
kanan bawah
- Terpasang infus RL
P’ort de entry kuman
20 gtt/ menit
- Terpasang kateter - Terpasang
drain
Media yang baik bagi kuman untuk berkembang biak
pada kuadran kanan bawah
Risiko infeksi
- Suhu 37 o C - Leukosit 13600 mm3 - Eritrosit 3.51
34
3
DS : -
Prosedur pembedahan e/c peritonitis
Klien mengatakan
difuse hari ke-3
suka mual dan
Manipulasi dan kondisi usus yang kurang baik
masuk melalui
infusan -
Klien mengatakan masih puasa dan
Belum siapnya organ cerna bagian dalam menyebabkan pembatasan
ingin segera
nutrisi
makan
DO : -
Eksresi sisa metabolisme menurun
Klien
-
tampak
lemah
Sisa metabolisme meningkat
Terpasang
infus
RL
NaCl
dan
0,9% 20 gtt/ menit
Peningkatan ureum
-
Mata tidak cekung
-
Turgor kembali
Mengiritasi mukosa lambung
dengan cepat (< 3
detik) -
Klien sedang
Refleks vasovagal meningkat
dilakukan test
feeding 1 sendok/
gangguan kebutuhan nutrisi : kurang
ingin muntah setelah obat
Risiko
Asam lambung meningkat
jam
Hb : 9,4 gr/dl
35
dari kebutuhan
Mual Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan 4
DS:
Penurunan
Nyeri
- Klien mengatakan
hemoglobin
sejak masuk RS baru
di waslap 1x, gosok
Menurunkan
gigi hanya 1x sehari.
suplai O2
- Klien mengatakan
Pemasangn Gangguan drain,
kateter dan ADL infus
kejaringan Pergerakan terbatas
badan terasa pegal-
pegal.
Klien imobilisasi
DO:
- Kulit terlihat kotor - Kekuatan otot 4
4
4
4
pemenuhan
Menurunnya proses metabolisme di otot
- Hb : 9,4 gr/dL
Perubahan ATP menjadi ADP Perubahan ATP menjadi ADP Energi berkurang
Kelemahan
36
Gangguan pemenuhan ADL DS : DO: - Sering bertanya
5
Apendisitis
Kurang
↓
tentang penyakitnya
pengetahuan
Perubahan status kesehatan ↓
- Klien binggung
Kurang informasi
dengan alat alat yang
↓
dipasang
3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
1
Kurang pengetahuan
Diagnosa
Tanggal
Nama
Tanggal
Nama
keperawatan
Ditemukan
Dan Paraf
Dipecahkan
Dan Paraf
Resiko
infeksi
3 Januari
Kelompok
4 Januari
Kelompok
berhubungan
dengan
2013
1
2013
1
3 Januari
Kelompok
4 Januari
Kelompok
2013
1
2013
1
luka
yang
lembab,
pemasangan
drain,
infus, dan kateter
2
Gangguan rasa nyaman :
nyeri
berhubungan
dengan
inkontinuitas
jaringan
akibat
post
operasi
3
Resiko
gangguan
3 Januari
Kelompok
4 Januari
Kelompok
pemenuhan
kebutuan
2013
1
2013
1
nutrisi : kurang dari kebutuhan
37
berhubungan
dengan
mual dan tidak nafsu makan
4
Gangguan pemenuhan
3 Januari
Kelompok
4 Januari
Kelompok
2013
1
2013
1
Kurang pengetahuan
3 Januari
Kelompok
4 Januari
Kelompok
berhubungan dengan
2013
1
2013
1
ADL
berhubungan
dengan kelemahan
5
kurang informasi
38
4. INTERVENSI KEPERAWATAN No. 1.
Intervensi
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
1
Infeksi tidak terjadi selama
Tindakan 1. Lakukan perawatan luka
Rasional 1. Balutan luka yang kotor
perawatan selama 2 hari
dengan teknik aseptik dan
menjadi media untuk
keadaan luka menampakan
antiseptik dengan mengganti
pertumbuhan mikroorganisme
kemajuan penyembuhan
balutan setiap hari
dengan kriteria : - Luka bersih - Tidak ada tanda-tanda infeksi - Balutan bersih
2. Luka dapat menjadi jalan
2. Bersihkan drain, sekitar luka drain dan balutan infus
masuk bagi mikroorganisme 3. Mengurangi resiko kerusakan
3. Jaga lingkungan agar tetap
kulit dan masuknya
bersih dan ganti linen jika kotor
mikroorganisme 4. Suhu yang meningkat indikasi
4. Observasi TTV terutama suhu setiap 24 jam
terjadinya proses infeksi 5.
Metronidazole adalah antibiotik anti protozoa dan
5. Lanjutkan pemberian antibiotik : a. Metrodinazole 3 x 500
anti bakteri. Obat ini melawan infeksi yang disebabkan oleh bakteri dan amoeba di dalam
mg pukul 08.00, 16.00,
tubuh. Ceftriaxone adalah
20.00
kelompok obat yang disebut cephalosporin antibiotics. Ceftriaxone bekerja dengan
39
cara mematikan bakteri dalam b. Ceftriaxone 1 x 2 gr
tubuh.
pukul 08.00
6. Berikan penkes pentingnya
6. Protein diperlukan untuk
nutrisi terutama protein dan
pembentukan kolagen.
vitamin C untuk
Vitamin C menambah daya
penyembuhan luka
tahan tubuh dan mempertahankan dinding kapiler
2.
2
Resiko rasa nyaman terpenuhi selama perawatan
1. Beri posisi nyaman : semi fowler
1. Relaksasi otot abdomen dapat mengurangi peregangan luka
2 hari nyeri berkurang
sehingga mengurangi stimulus
bahkan hilang dengan
nyeri
kriteria :
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas
2. Dapat mengalihkan persepsi
cara mematikan bakteri dalam b. Ceftriaxone 1 x 2 gr
tubuh.
pukul 08.00
6. Berikan penkes pentingnya
6. Protein diperlukan untuk
nutrisi terutama protein dan
pembentukan kolagen.
vitamin C untuk
Vitamin C menambah daya
penyembuhan luka
tahan tubuh dan mempertahankan dinding kapiler
2.
2
Resiko rasa nyaman terpenuhi selama perawatan
1. Beri posisi nyaman : semi fowler
1. Relaksasi otot abdomen dapat mengurangi peregangan luka
2 hari nyeri berkurang
sehingga mengurangi stimulus
bahkan hilang dengan
nyeri
kriteria : 7. Skala nyeri menjadi 1-0
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi
8. Wajah tenang 9. RR = 15-20x/menit
2. Dapat mengalihkan persepsi dari nyeri serta menurunkan ketegangan
3. Observasi skala nyeri tiap hari
10. Nadi = 60-100x/menit
3. Mengetahui kemajuan intervensi
4. Lanjutkan pemberian obat analgetik : Ceftriaxon 1x2 gr
4. Meningkatkan ambang nyeri di otak dan membangkitkan rasa
40
pukul 09.00 melalui IV
nyeri sehingga tidak sampai ke susunan syaraf
3.
3
Nutrisi adekuat dan terpenuhi setelah dilakukan
1. Beri makan sesuai progam diit 1. Memenuhi kebutuhan nutrisi cair 1500 ml per hari
perawatan selama 2 hari intake nutrisi klien meningkat dengan kriteria :
klien 2. Melepas selang NGT bila diinstruksikan oleh dokter 3. Lanjutkan pemberian
klien
Porsi makan klien habis
-
Klien mengatakan nafsu
Ranitidin 2x 1 mg pukul 08.00
asam untuk mencegah erosi
makannya meningkat
– 20.00
mukosa lambung
sedikit tapi sering
4
2. Dapat mengurangi rasa mual
-
4.. Anjurkan klien untuk makan
4.
sesuai kemampuan mencerna
ADL klien terpenuhi setelah 1. Bantu klien dan fasilitasi dilakukan perawatan selama 2 hari klien dapat
kebutuhan personal hygiene 2. Ajarkan klien untuk bergerak
3. Menurunkan pembentukan
4. Fungsi usus akan bekerja secara bertahap
1. Meningkatkan kenyamanan harga diri klien 2. Agar otot klien tidak kaku
pukul 09.00 melalui IV
nyeri sehingga tidak sampai ke susunan syaraf
3.
3
Nutrisi adekuat dan terpenuhi setelah dilakukan
1. Beri makan sesuai progam diit 1. Memenuhi kebutuhan nutrisi cair 1500 ml per hari
perawatan selama 2 hari intake nutrisi klien meningkat dengan kriteria :
klien 2. Melepas selang NGT bila diinstruksikan oleh dokter 3. Lanjutkan pemberian
klien
Porsi makan klien habis
-
Klien mengatakan nafsu
Ranitidin 2x 1 mg pukul 08.00
asam untuk mencegah erosi
makannya meningkat
– 20.00
mukosa lambung
sedikit tapi sering
4
2. Dapat mengurangi rasa mual
-
4.. Anjurkan klien untuk makan
4.
sesuai kemampuan mencerna
ADL klien terpenuhi setelah 1. Bantu klien dan fasilitasi dilakukan perawatan selama 2 hari klien dapat beraktivitas mandiri dengan kriteria : -
Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan
kebutuhan personal hygiene 2. Ajarkan klien untuk bergerak
3. Menurunkan pembentukan
4. Fungsi usus akan bekerja secara bertahap
1. Meningkatkan kenyamanan harga diri klien 2. Agar otot klien tidak kaku
di atas tempat tidur 3. Ajarkan keluarga untuk membantu ADL klien 4. Beri
3. Agar ikut berpartisipasi dalam mememnuhi ADL 4. Meningkatkan harga diri klien
penghargaan/reinforcment positif tiap klien mau ikut
41
beraktivitas
6.
5
Tujuan:
1. Kaji tingkat pemahaman klien
1. Mengidentifikasi sejauhmana
Klien dapat memahami dan
dan keluarga tentang
tingkat pengetahuan keluarga
kooperatif dalam pemberian
penyakitnya
atau klien tentang penyakit
tindakan pengobatan dengan
yang dideritanya
kriteria: - Klien tidak bertanya-tanya 2. Diskusikan perawatan insisi - Ikut serta dalam program
termasuk ganti balutan
pengobatan
2. Pemahaman meningkatkan kerjasama dengan program terapi meningkatkan penyembuhan dan mengurangi komplikasi
3. Identifikasi gejala yang menentukan evaluasi medik contoh meringankan nyeri:
3. Upaya intervensi menurunkan risiko komplikasi serius
beraktivitas
6.
5
Tujuan:
1. Kaji tingkat pemahaman klien
1. Mengidentifikasi sejauhmana
Klien dapat memahami dan
dan keluarga tentang
tingkat pengetahuan keluarga
kooperatif dalam pemberian
penyakitnya
atau klien tentang penyakit
tindakan pengobatan dengan
yang dideritanya
kriteria: - Klien tidak bertanya-tanya 2. Diskusikan perawatan insisi - Ikut serta dalam program
termasuk ganti balutan
pengobatan
2. Pemahaman meningkatkan kerjasama dengan program terapi meningkatkan penyembuhan dan mengurangi komplikasi
3. Identifikasi gejala yang menentukan evaluasi medik
3. Upaya intervensi menurunkan risiko komplikasi serius
contoh meringankan nyeri: edema/eritema luka, adanya drainase demam
4. Tekankan pentingnya terapi antibiotik sesuai kebutuhan
4. Penggunaan pencegahan terhadap infeksi
42
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal dan Jam
No.
Tindakan Keperawatan
Diagnosa
Paraf
3-1-2013 07.45
1
1. Menjaga lingkungan sekitar klien agar tetap bersih dengan mengganti linen Hasil : Linen bersih dan rapi
2
2. Memposisikan klien dengan posisi semi fowler senyaman mungkin Hasil : Posisi klien semi fowler, klien mengatakan posisinya lebih nyaman
Kelompok 1
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal dan Jam
No.
Tindakan Keperawatan
Diagnosa
Paraf
3-1-2013 07.45
1
1. Menjaga lingkungan sekitar klien agar tetap bersih dengan mengganti linen Hasil : Linen bersih dan rapi
2
2. Memposisikan klien dengan posisi semi fowler senyaman mungkin Hasil : Posisi klien semi fowler, klien mengatakan posisinya lebih nyaman
08.00
1
1
3. Mengobservasi TTV klien. Hasil: TD: 120/80mmHg N: 72 x/menit
1,3
0
T: 37 C RR: 20 x/menit
4. Melanjutkan pemberian obat:
Cetriaxon 1 gr IV
43
Metronidazol 500 gram IV
Rantidin 1 ampul IV
Hasil : Obat masuk sesuai progam, tidak ada toksilitis atau alergi
08.15
3
5. Memberikan makanan sesuai program diet RS: cair dan memotivasi klien untuk makan makanan sesuai diet RS: cair Hasil : klien mengatakan ingin makan nasi, diit cair masuk 300 ml
09.00
5
6.
Mengkaji tingkat pemahaman klien dan keluarga tentang penyakitnya Hasil : Klien mengatakan tidak tahu apa penyebab penyakitnya
10.15
5
7.
Mendiskusikan perawatan insisi termasuk ganti balutan Hasil: Verban tampak kering
11.00
2
Kelompok
8. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
Metronidazol 500 gram IV
Rantidin 1 ampul IV
Hasil : Obat masuk sesuai progam, tidak ada toksilitis atau alergi
08.15
3
5. Memberikan makanan sesuai program diet RS: cair dan memotivasi klien untuk makan makanan sesuai diet RS: cair Hasil : klien mengatakan ingin makan nasi, diit cair masuk 300 ml
09.00
5
6.
Mengkaji tingkat pemahaman klien dan keluarga tentang penyakitnya Hasil : Klien mengatakan tidak tahu apa penyebab penyakitnya
10.15
5
7.
Mendiskusikan perawatan insisi termasuk ganti balutan Hasil: Verban tampak kering
11.00
2
8. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Hasil: Klien melakukan nafas dalam dan dapat mengulang sendiri.
4
9. Mengajarkan ROM kepada klien. Hasil: Klien dapat mengikuti semua gerakan ROM sederhana
12.00
3
10. Memberikan makanan sesuai program diet RS: cair dan
44
memotivasi klien untuk makan makanan sesuai diet RS: cair Hasil : diit cair masuk sebanyak 300 ml
15.00
1
11. Memberi posisi nyaman klien: semi fowler. Hasil: Klien duduk semi fowler dan mengatakan lebih nyaman.
15.05
1
12. Mengobservasi TTV klien. Hasil: TD: 120/80mmHg N: 70x/menit
16.00
1
O
T: 36.5 C RR: 18x/menit
13. Melanjutkan pemberian antibiotik Metrodinazol 500mg Hasil: Klien tidak alergi.
17.00
4
14. Mengajarkan ROM kepada klien. Hasil: Klien dapat mengikuti semua gerakan ROM, klien masih berbaring di tempat tidur dan mulai duduk sendiri
memotivasi klien untuk makan makanan sesuai diet RS: cair Hasil : diit cair masuk sebanyak 300 ml
15.00
1
11. Memberi posisi nyaman klien: semi fowler. Hasil: Klien duduk semi fowler dan mengatakan lebih nyaman.
15.05
1
12. Mengobservasi TTV klien. Hasil: TD: 120/80mmHg N: 70x/menit
16.00
1
O
T: 36.5 C RR: 18x/menit
13. Melanjutkan pemberian antibiotik Metrodinazol 500mg Hasil: Klien tidak alergi.
17.00
4
14. Mengajarkan ROM kepada klien. Hasil: Klien dapat mengikuti semua gerakan ROM, klien masih berbaring di tempat tidur dan mulai duduk sendiri
20.00
3
15. Melanjutkan pemberian obat Ranitidin 2x1mg Hasil: Ranitidin masuk sesuai program.
20.10
3
16. Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering. Hasil: Klien mengikuti instruksi dan menghabiskan 1 gelas susu.
45
4-1-2013 08.00
1
17. Mengobservasi TTV klien. Hasil: TD: 120/70mmHg N: 74x/menit
09.00
1
O
T: 36.2 C
RR: 18x/menit
18. Melanjutkan pemberian antibiotik Metrodinazol 500 mg dan Ceftriaxon 2 g. Hasil: Obat masuk sesuai program.
12.00
4
19. Mengganti balutan pada luka post op dan mengganti balutan infus dan menginstruksikan untuk melakukan teknik nafas dalam apabila terasa nyeri Hasil: Luka tampak kering, balutan kering, balutan infus bersih dan tidak basah, klien tidak mengeluh nyeri
Kelompok 1
4-1-2013 08.00
1
17. Mengobservasi TTV klien. Hasil: TD: 120/70mmHg N: 74x/menit
09.00
1
O
T: 36.2 C
RR: 18x/menit
18. Melanjutkan pemberian antibiotik Metrodinazol 500 mg dan Ceftriaxon 2 g. Hasil: Obat masuk sesuai program.
12.00
4
19. Mengganti balutan pada luka post op dan mengganti balutan infus dan menginstruksikan untuk melakukan teknik nafas dalam apabila terasa nyeri Hasil: Luka tampak kering, balutan kering, balutan infus bersih dan tidak basah, klien tidak mengeluh nyeri
12.30
3
20. Mengajarkan ROM kepada klien. Hasil: Klien dapat mengikuti semua gerakan dan sudah dapat duduk sendiri.
13.30
1
21. Memberi makan sesuai program. Hasil: Klien menghabiskan 2 gelas susu.
46
14.00
2
22. Mengobservasi skala nyeri klien. Hasil: Klien mengatakan nyerinya berkurang bahkan kadangkadang tidak terasa ketika beraktivitas, skala nyeri 1 (0-5).
14.45
4
23. Memfasilitasi klien dan membantu untuk membersihkan diri. Hasil: Kulit klien bersih dan mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
16.00
1
24. Melanjutkan pemberian antibiotik Metrodinazol 500mg Hasil: Klien tidak alergi dan toksilitis.
17.00
3
25. Melepas selang NGT Hasil : NGT sudah tidak terpasang
18.00
3
26. Mulai memberikan makan peroral dengan bubur cair
Kelompok 1
14.00
2
22. Mengobservasi skala nyeri klien. Hasil: Klien mengatakan nyerinya berkurang bahkan kadangkadang tidak terasa ketika beraktivitas, skala nyeri 1 (0-5).
14.45
4
23. Memfasilitasi klien dan membantu untuk membersihkan diri. Hasil: Kulit klien bersih dan mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
16.00
1
24. Melanjutkan pemberian antibiotik Metrodinazol 500mg Hasil: Klien tidak alergi dan toksilitis.
17.00
3
25. Melepas selang NGT Hasil : NGT sudah tidak terpasang
18.00
3
26. Mulai memberikan makan peroral dengan bubur cair Hasil : Klien menghahbiskan 3 sendok makan
20.00
3
27. Melanjutkan pemberian obat Ranitidin 2x1mg Hasil: Ranitidin masuk sesuai program.
20.45
28. Memonitoring intake dan Output
47
Hasil : I = 300 cc O = 150 cc B= + 300
6. EVALUASI Tanggal dan Jam 4 Januari 2013
No.
Catatan Perkembangan
Diagnosa 1
S:O: Luka klien bersih dan kering, balutan bersih. A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 I:
Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik dengan mengganti balutan setiap hari
Bersihkan drain, sekitar luka drain dan balutan infus
Paraf
Hasil : I = 300 cc O = 150 cc B= + 300
6. EVALUASI Tanggal dan Jam 4 Januari 2013
No.
Catatan Perkembangan
Diagnosa 1
S:O: Luka klien bersih dan kering, balutan bersih. A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 I:
Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik dengan mengganti balutan setiap hari
Bersihkan drain, sekitar luka drain dan balutan infus
Jaga lingkungan agar tetap bersih dan ganti linen jika kotor
Observasi TTV terutama suhu setiap 24 jam
Lanjutkan pemberian antibiotik sesuai program : a. Metrodinazole 3 x 500 mg pukul 08.00, 16.00, 20.00
E : Klien pulang
48
2
S : Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri lagi. O: Klien tampak tenang dan rileks, skala nyeri 1 (0-5) A: Masalah teratasi. P : Klien pulang. Hentikan intervensi
3
S : Klien mengatakan tidak mual lagi dan nafsu makan meningkat. O: Makanan klien habis. A: Masalah teratasi. P : Klien pulang. Hentikan intervensi.
4
S : Klien mengatakan badan tidak pegal lagi. O: Klien terlihat dapat berjalan dan BAB sendiri. A: Masalah teratasi. P : Klien pulang. Hentikan intervensi.
Paraf
2
S : Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri lagi. O: Klien tampak tenang dan rileks, skala nyeri 1 (0-5) A: Masalah teratasi. P : Klien pulang. Hentikan intervensi
3
S : Klien mengatakan tidak mual lagi dan nafsu makan meningkat. O: Makanan klien habis. A: Masalah teratasi. P : Klien pulang. Hentikan intervensi.
4
S : Klien mengatakan badan tidak pegal lagi. O: Klien terlihat dapat berjalan dan BAB sendiri. A: Masalah teratasi. P : Klien pulang. Hentikan intervensi.
5
49
BAB IV PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Asuhan Keperawatan dilakukan pada klien Tn. M dengan gangguan sistem pencernaan: Post Operasi Laparatomi Eksplorasi + Apendiktomi a.i Peritonitis Lokal e.c Apendiksitis Perforasi selama 2 hari (3-4 Januari 2013). Pada proses
BAB IV PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Asuhan Keperawatan dilakukan pada klien Tn. M dengan gangguan sistem pencernaan: Post Operasi Laparatomi Eksplorasi + Apendiktomi a.i Peritonitis Lokal e.c Apendiksitis Perforasi selama 2 hari (3-4 Januari 2013). Pada proses pelaksanaannya didukung oleh teori yang penulis dapatkan dari berbagai sumber dan diterapkan menggunakan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Setelah
dilakukan
proses
asuhan
keperawatan
penulis
mengambil
kesimpulan yaitu :
1.Pengkajian
Hasil pengkajian yaitu perawat menemukan adanya ketidaksesuaian dengan teori yaitu appendiksitis biasa terjadi pada usia tua sedangkan Tn. M berumur 51 tahun yang termasuk kategori dewasa akhir. Namun, appendiksitis lebih sering terjadi 1,3-1,6 kali lebih sering terjadi pada lakilaki disbanding wanita.
50
2.Diagnosa Keperawatan
Penulis menemukan empat diagnosa keperawatan, tiga diagnosa sesuai dengan teori yaitu : resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasive/insisi bedah, nyeri berhubungan dengan insisi bedah, dan gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan keterbatan mobilitas fisik akibat pembedahan. Diagnosa keperawatan secara teori yang penulis tidak angkat yaitu: resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan post op, gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan medikasi dan hospitalisasi, resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi. 3. Perencanaan
Tahap perencanaan pada Tn.M terdapat beberapa perbedaan dengan teori dikarenakan adanya perencanaan yang diintegrasikan dalam diagnosa lain dan perencanaan disesuaikan dengan sarana dan prasarana yang ada diruangan.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan tidak semua yang direncanakan dapat dilaksanakan, seperti kolaborasi pemantauan hemoglobin dan leukosit pada diagnosa risiko infeksi.
51
Keberhasilan pelaksanaan ditunjang oleh kerjasama yang baik antara klien, keluarga, perawat dan tim kesehatan, sarana dan prasarana yang menunjang dan adanya bimbingan dari pembimbing. Adapun hambatan yang ditemui oleh penulis selama melaksankan asuhan keperawatan adalah adanya kekurangan sarana dan prasarana dan ketidakjelasan dokumentasi perawat pada dinas pagi dan sore hari. 5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif dilakukan segera setelah tindakan dan evaluasi sumatif dilakukan sesuai dengan
tujuan
pendek
dari
perencanaan.
Dari
empat
diagnosa
keperawatan, empat diagnosa teratasi .
4.2 SARAN
Menanggapi kesulitan-kesulitan yang penulis hadapi pada saat pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan: Post Operasi Laparatomi Eksplorasi + Apendiktomi a.i Peritonitis Lokal e.c Apendiksitis Perforasi, maka penulis menyarankan beberapa hal dibawah ini:
52
Bagi Perawat Ruangan
Untuk tercapainya asuhan keperawatan yang profesional diharapkan perawat dapat melaksanakan pengkajian secara holistik (bio-psiko-sosiospiritual) mengingat operasi adalah suatu stressor yang cukup berat secara fisik dan psikis. Perawat hendaknya menyusun perencanaan secara jelas, terukur dan rasional dengan disesuaikan sarana prasarana dan kemampuan perawat. Pada pelaksanaan, walaupun penggantian linen tidak adapat dilakukan setiap hari, hendaknya perawat pelaksana tetap melakukan upaya untuk menghindari adanya infeksi nosokomial dari lingkungan, dengan cara merapikan dan membersihkannya. Adapun keterbatasan alat ganti balutan yang tidak semua pasien mendapatkan set balutan tersendiri, perawat dapat meminimalkan dengan cara merendam pada cairan desinfektan. Evaluasi hendaknya dilakukan secara fokus sesuai dengan tujuan jangka pendek dengan mengacu pada kriteria evaluasi sehingga dapat diketahui tercapai atau tidaknya tujuan yang telah ditetapkan. Perawat hendaknya mendokumentasikan asuhan keperawatan secara jelas dan komunikatif sehingga dapat dibaca dan dilakukan oleh perawat lain yang akan melaksanakan perencanaan yang telah disusun.
53
Institusi Rumah Sakit
Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan hendaknya lebih meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan dengan cara menyediakan sarana dan prasarana yang memadai. Adanya keterbatasan dalam sarana dan prasarana dikarenakan perbedaan kelas ruangan (kelas 3) sebaiknya diikuti oleh adanya kebijakan yang dapat memodifikasi keterbatasan tersebut, seperti manajemen cara penyediaan obat dan alat medis yang harus dimiliki oleh klien, adanya kebijakan pengaturan jumlah pengunjung dan penunggu untuk mengurangi transmisi infeksi nosokomial, pengaturan penyediaan linen sesuai dengan BOR ruangan dan penyediaan cairan desinfektan yang memadai untuk mengurangi risiko infeksi karena adanya keterbatasan set balutan.
54
