HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL MODELO PARA LA ELABORACION DEL REPORTE PSICOLOGICO I.
IDE IDENTIFIC IFICAC ACIION PERSO RSONAL
NOMBRE COMPLETO EDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL OCUPACION NACIONALIDAD RELIGIÓN DIRECCIÓN TELÉFONO NOMBRE DE LA PERSONA QUE LO (A) REFIRIÓ NOMBRE Y DIRECCION DEL FAMILIAR MÁS CERCANO II.
MOTIVO DE DE CO CONSULTA
Brevemente describir describir la razón porque el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe de dejarse en claro quién es y su relación con el sujeto. Información Información tanto del sujeto como de un tercero debe de anotarse literalmente. Si fuera más de una persona no importa, esto da amplitud de queja clínica. III. III.
HISTO ISTORI RIA A DEL DEL PRO PROBLEM BLEMA A ACT ACTUA UAL L
CON RESPECTO AL MOTIVO DE LA CONSULTA ES IMPORTANTE TOMAR EN CUENTA: a) Fecha de inicio y la duración duración del problema; problema; es la cronología cronología de los los eventos desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. a. Es importan importante te establecer establecer el nivel nivel de funcionami funcionamiento ento anterio anteriorr al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento funcionamiento actual. b) Factores precipitantes precipitantes (Estresores (Estresores Psicosociales, Psicosociales, si hubieran) c) Impacto del del Trastorno Trastorno en el sujeto en la familia, familia, actividades actividades que el sujeto no puede ejecutar, como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (Perdidas Secundarias) Que beneficios hay en atención y afecto, y Que disculpas para las actividades no placenteras (Ganancias Secundarias) IV. IV.
HISTO ISTORI RIA A CLI CLINI NICA CA O ANT ANTEC ECED EDEN ENTE TES S
A. PERSON PERSONAL ALES ES NO PATOLÓ PATOLÓGIC GICOS OS Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como: 1. HIST HISTOR ORIA IA PREPRE-NA NATA TALL Ambiente del hogar en este periodo, situación familiar, presencia o ausencia de alguno de los padres, fue o no deseado y otros importantes.
2. DESARROLLO PSICOMOTRIZ Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos por parte de quien, etc.
3. DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR Abarca las historias de su escolaridad, diferentes colegios, tipo de rendimiento académico, amistades en este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra – escolares, figuras importantes, tipos de castigo, etc. 4. ADOLESCENCIA Incluyendo relaciones con amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de independencia, novios (as), etc. 5. ADULTEZ Abarcando las actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses no vocacionales, actividades recreativas, planes para el futuro, etc. 6. HISTORIA PSICOSEXUAL Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente, adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc. B. PERSONALES PATOLOGICOS Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida (puntos 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la presente edad. Estas se anotaran bajo tres grandes rubros: 1. HISTORIA MÉDICA: Diagnósticos, fechas y tratamientos. 2. DESORDENES MENTALES ANTERIORES: Diagnostico, duración, tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento. 3. OTROS DESORDENES PATOLOGICOS (accidentes, uso de substancias) V.
HISTORIA FAMILIAR
¿Cómo está constituida la familia? (Nuclear del Sujeto) Tomar en cuenta miembros fallecidos y vivos. Situación socio- económica de la familia. Rango del sujeto en la familia. Relación de los miembros entre sí. Problemas mentales y orgánicos de la familia (especificar quien, grado de consanguinidad) Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y adultez del sujeto
EXAMEN MENTAL
A. DESCRIPCION GENERAL 1. Apariencia 2. Conducta y actividad Psicomotora 3. Habla 4. Actitudes hacia el examinador B. HUMOR, SENTIMIENTOS Y AFECTOS 1. Humor (Felicidad, tristeza, etc., se refiere a su estado de ánimo) 2. Sentimientos: lo que expresa de sus sentimientos 3. Afectos: Lo que se observa de su expresión afectiva C. ALTERACIONES PERCEPTIVAS 1. Alucinaciones o ilusiones 2. Despersonalización y desrealización D. PROCESO DE PENSAMIENTO: 1. Curso de pensamiento: Productividad: Abundancia o escasez del lenguaje Continuidad del pensamiento: Son bloqueos, repeticiones, etc. • •
2. Contenido del Pensamiento: Preocupaciones que más maneja el sujeto Trastornos del pensamiento • •
Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto, información e inteligencia, calculo, conocimientos generales, cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente, concentración. E. ORIENTACION: 1. En tiempo 2. En lugar 3. Sobre las personas F. MEMORIA
1. 2. 3. 4.
Remota (años) Pasado reciente (meses) Memoria reciente (días) Memoria inmediata (minutos y segundos durante la entrevista)
G. CONTROL DE IMPULSOS 1. Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, de culpa o sexuales. H. JUICIO CRITICO 1. Capacidad de tomar decisiones apropiadas en una situación dada. 2. Social – en acciones sociales- adecuadas o inadecuadas 3. Pruebas- Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que haría I. INSIGHT 1. Intelectual – capacidad de interpretar razonablemente 2. Emocional – Capacidad de interpretar emociones j.
CONFIABILIDAD 1. Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar sobre su situación con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.
7. OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS a. Examen Físico b. Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico psicológico c. Entrevista con familiares y amigos d. Resultado de pruebas psicológicas aplicadas e. Pruebas especializadas 8. EVALUACION MULTIAXIAL Axis I: Síndromes clínicos y Códigos V Axis II: Desordenes de Personalidad y del desarrollo Axis III: Desordenes y condiciones físicas Axis IV: Severidad de los estresores psicosociales Axis V: Evaluación del funcionamiento global (GAF). Actual y anterior al Problema actual. 9. Diagnostico Diferencial 10.Evaluación Pronostica
11.Plan terapéutico 12.Notas Evolutivas
