REFERAT LOW BACK PAIN
Pembimbing : dr. Ayub L. Pattinama, Sp.S Disusun oleh : Ravensca Tamaela 0761050125
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVESITAS KRISTEN INDONESIA PERIODE 3 DESEMBER 2012 – 5 JANUARI 2013 JAKARTA
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Low back pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek seharihari, terutama di negara – negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di Amerika serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahunn, urutan ke-2 untuk penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke-5 penyebab paling sering untuk tindakan operasi. Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar 3-17%. Penyakit Low Back Pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui. Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Sebagian besar Low Back Pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini sering tidak mendapat perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan anamnesis an pemeriksaan yang teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin. Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan partial dari otot yang diurus segmen tersebut.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas: -
Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
-
Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.
-
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium.
-
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.
-
Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu : -
Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada diantaranya.
-
Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis, ligamentumligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.
-
Korpus Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5.
-
Arcus Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral yang disebut procesus spinosus.
-
Foramen vertebra Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis. Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi aktif.
Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari : -
ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.
-
Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi.
-
Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.
-
ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi mengontrol gerakan fleksi.5,6
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makinkecil.7,8 Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan. Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu: Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
-
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)
-
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
-
Daerah transisi.
Nucleus pulposus Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler. Vertebral endplate Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas atas dan bawah dari diskus. Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.9 Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban. Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah : - Ligamentum longitudinal anterior - Ligamentum longitudinal posterior - Corpus vertebrae dan periosteumnya - Ligamentum supraspinosum - Fasia dan otot Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis
sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : -
8 pasang saraf servical.
-
5 pasang saraf thorakal.
-
5 pasang saraf lumbal.
-
5 pasang saraf sacral.
-
1 pasang saraf cogsigeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson). Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.8
2.2 DEFINISI LOW BACK PAIN Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan. Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri dari : a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis. b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior. c. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spina pain. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spina pain. 2.2 ETIOLOGI Organ yang mendasari Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu: a. LBP Viserogenik Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP
spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya. b. LBP vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteri glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya : membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Kaludikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. c. LBP neurogeik -
Neoplasma: Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sensibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
-
Araknoiditis: Pada keadaan ini terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
-
Stenosis kanalis spinalis : Penyempitan
kanalis
spinalis
disebabkan
oleh
proses
degenerasi
discus
intervertebralis dan biasanya di sertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat. -
LBP spondilogenik Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.
-
LBP psikogenik Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran kedunaya.
-
LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik mislnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial. -
LBP diskogenik Spondilosis:
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).
Hernia nucleus pulposus (HNP):
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki-laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di tempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5 pada HNP lateral L5S1 rasa nyeri terdapat di punggung bawah, ditengah-tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah
bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes laseque akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif. Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas-ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
-
LBP miogenik Ketegangan otot :
Sikap tegang yang berulang-ulang pada posisi yang sama akan memendekan otot yang akhirnya akan timbul rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pasa jaringan otot regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
Spasme otot atau kejang otot :
Disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
Defisiensi otot :
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
Otot yang hipersensitif :
Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi: a. Trauma10,17,18 Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada orangorang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut. Gerakan bagian punggung belakang
yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti: Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak. b. Infeksi10 Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan. Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal. Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif. c. Neoplasma10 Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di
pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan. d. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan10,18 Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain: Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan padaotot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang. Penyakit Fibrositis Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan. e. Kongenital17 Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah : Spondilolisis dan spondilolistesis Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.
Spina Bifida Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang. Stenosis kanalis vertebralis Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk. Spondylosis lumbal Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan. Spondylitis Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang. Ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang. f. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat17,18 Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.
2.4. PATOFISIOLOGI19 Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut. 2.5. FAKTOR RISIKO Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : 2.5.1. Usia Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2.5.2. Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. 2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh Berat Badan Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi Badan Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. 2.5.4. Pekerjaan Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang. 2.5.5. Aktivitas atau Olahraga Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil
beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. 2.5.6. Faktor Risiko Lain Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0. 2.6. DIAGNOSIS 2.6.1. Anamnesis3,21 Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu: a) Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen. b) Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. c) Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. d) Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. f) Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2- 4 minggu. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksidefekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. 2.6.2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks. a) Inspeksi : o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). b) Palpasi : o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis. o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff) pada palpasi di tempat/level yang terkena. o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN. c) Pemeriksaaan Motorik o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris. o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : Berjalan dengan menggunakan tumit. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok ) d) Pemeriksaan Sensorik o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru o Nyeri dalam otot. o Rasa gerak. e) Refleks
o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal. f) Special Test o Tes Lasegue:
Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapatmengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.
o Tes Patrick dan anti-patrick:
Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.
o Tes kernig: Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter otot
semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri. o Tes Naffziger: Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis. o Tes valsava: Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger. o Spasme m. psoas: Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat – kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutut dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas. o Tes Gaenselen: Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis. 2.6.3. Pemeriksaan Penunjang4,21 a) Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. b) Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. c) Pemeriksaan Radiologis :
- Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif. Elektromiografi (EMG) : Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk : -
Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
-
Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
-
Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti Fwave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan. Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesilesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik. Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah. 2.7. PENATALAKSANAAN 2.7.1. Penatalaksanaan Low Back Pain Akut Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang berat). Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain : Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan. Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang nyeri. Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat. 2.7.2. Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga, paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi
penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah. 2.7.3. Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri Mendengarkan pasien dengan seksama. Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat. Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut dikatakan. Empati terhadap perasaan pasien. Memotivasi agar pasien tidak merasa takut. Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-pasien. Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak). Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien. 2.7.4. Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada hanya menerima terapi. 2.7.5. Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti biasanya. Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri. Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran
parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan. Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu. Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu. Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan. 2.7.6. Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun punggung/tungkai bawahnya nyeri. Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri. 2.8. PENYAKIT YANG SERING MENYEBABKAN LOW BACK PAIN 2.8.1. HERNIA NUCLEUS PULPOSUS a) Definisi Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis yang merupakan penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang. HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf. Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis.
b) Etiologi HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervetebralis. Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae). Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai berikut: Mengambil benda yang jatuh dilantai. Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat saat tennis. Mengepel lantai. Tergelincir saat berjalan. Melompat. Mengambil sesuatu di atas lemari. Membungkuk tiba-tiba. Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu. Berpijit dan punggungnya di injak-injak.
Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP. Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus. c) Faktor Risiko Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita. Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya. Faktor risiko yang dapat dirubah : Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barangbarang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. Batuk lama dan berulang. Faktor-faktor yang mempengaruhi: Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun. Keterampilan pekerja. Peralatan kerja beserta keamanannya. d) Klasifikasi Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRImenjadi : Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi anulus tetap intak. Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan yang tidak komplit. Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior. Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal. Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe : Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati apabila mengenai medula spinalis. Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5. Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan mengenai akar saraf L4 . Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas : Hernia Lumbosacralis, Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus pada ligamentum longitudinal
posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler. Hernia Servikalis Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan kulit. Hernia Thorakalis Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese. e) Patofisiologi Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan
apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah. Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya. Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya. Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini
terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif. Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika
terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang mengalami herniasi. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan menekan akar–akar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis). Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil. Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi. f) Manifestasi Klinis Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat gejala yang timbul
ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior tingkat cervical dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang diperberat dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul. Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis : L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3, parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella) menurun atau menghilang. L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex patella berkurang. L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5, parestesis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium brevis, tidak ada reflex tibialis posterior. S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae (reflex tendon Achilles).
g) Penatalaksanaan Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95% penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi ; Tirah baring Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. Medikamentosa Analgetik dan NSAID. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot. Opioid : tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis Terapi Fisik Traksi pelvis Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan. Diatermi atau kompres panas/dingin Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeriHNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme. Latihan Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat. Proper Body Mechanics Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perutditegangkan, punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisipanggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
Pembedahan Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa: Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah o Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral o Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks.
o Laminotomi : Pembagian lamina vertebra. o Disektomi dengan peleburan. Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk
sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). o Microdisectomy Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan raydan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) kedalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu. h) Pencegahan33 Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya Low Back Pain yang disebabkan karena trauma yaitu mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia. Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus pulposus. Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik : Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan. Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan. Hal-hal yang harus diperhatikan sbb : Pegangan harus tepat. Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi lurus. Punggung harus diluruskan. Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh tubuh belakang diluar. Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat. Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan perimbangan. Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang melalui pusat gravitasi tubuh.
Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan mengangkut harus dilakukan sebagai berikut: Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat. Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan perimbangan. Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang melalui pusat gravitasi tubuh. Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.
2.8.2. Spinal Stenosis Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) terjadi akibat penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat penebalan ligamen kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang menonjol. Penyempitan yang cukup signifikan dapat menyebabkan kompresi saraf, yang menyebabkan gejala nyeri, termasuk nyeri punggung bawah, nyeri pantat, dan rasa sakit di kaki dan mati rasa yang semakin memburuk saat berjalan dan berkurang saat istirahat. Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan khas nyeri yang luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah bila berjalan. Hal ini biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau bersandar. Saat tulang belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih luas bagi kanal spinal, sehingga gejala berkurang. Meskipun gejala dapat muncul akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien mengalami gejala. Belum diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan sebagian lagi tidak. Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada ditemukannya penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait. Penyebab Penyebab paling umum dari stenosis tulang belakang lumbar adalah arthritis degeneratif dan penyakit degeneratif diskus. Seperti sendi lain dalam tubuh, arthritis biasanya terjadi di tulang belakang sebagai bagian dari proses penuaan yang normal dan sebagai akibat osteoarthritis. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya tulang rawan antara tulang pada sendi, pembentukan taji tulang (osteofit), hilangnya ketinggian normal dari diskus antara vertebrae tulang belakang (penyakit degeneratif diskus, juga dikenal sebagai spondylosis), dan pertumbuhan berlebih (hipertrofi) dari struktur ligamen. Degenerasi lebih lanjut dari diskus lumbar dapat menyebabkan pergeseran dari satu vertebra ke vertebra yang lain, sebuah proses disebut sebagai spondylolesthesis. Masing-masing proses dapat mengurangi ruang normal yang tersedia bagi saraf di kanal tulang belakang dan mengakibatkan tekanan langsung pada jaringan syaraf untuk menyebabkan gejala stenosis tulang belakang lumbar. Stenosis tulang belakang lumbar juga dapat disebabkan oleh kondisi lain yang mengurangi ruang dari kanal tulang belakang atau foramen vertebra. Ini dapat termasuk : Tumor Infeksi
Gangguan metabolisme tulang yang menyebabkan pertumbuhan tulang, seperti penyakit tulang Paget. Gejala dan Tanda Stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan : Nyeri punggung bawah Kelemahan (kelumpuhan) Mati rasa / baal Nyeri Kesemutan Dalam kebanyakan situasi, gejala membaik ketika pasien duduk atau bersandar ke depan. Biasanya, sensasi nyeri yang menjalar dengan cepat ke kaki (shooting sensation) muncul saat berjalan dan berkurang dengan istirahat. Berdiri dan membungkuk ke belakang dapat membuat gejala lebih buruk. Hal ini terjadi karena pada saat membungkuk ke depan menyebabkan meningkatnya ruang di kanal tulang belakang dan foramina tulang belakang, sementara membungkuk ke belakang mempersempit ruang ini. Oleh karena itu lebih nyaman bagi pasien untuk duduk atau bersandar ke depan. Pasien sering tidak bisa berjalan untuk jarak jauh dan sering menyatakan bahwa gejala mereka membaik saat membungkuk sambil berjalan. Gejala biasanya memburuk dengan waktu. Hal ini karena arthritis degeneratif adalah penyakit progresif yang secara bertahap menjadi lebih parah dengan waktu. Jika tidak diobati, kompresi pada saraf dari stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan kelemahan dan hilangnya fungsi sensasi dari kaki. Hal ini juga dapat menyebabkan hilangnya kontrol usus dan kandung kemih dan hilangnya fungsi seksual. Faktor Resiko Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang: Terlahir dengan kanal spinal yang sempit Berjenis kelamin wanita Berusia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan pertambahan usia) Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya
Diagnosis Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama evaluasi klinis untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer (berkurangnya aliran darah ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis. Pemeriksaan untuk memastikan stenosis tulang belakang mencakup penggunakan sinar x. Pemeriksaan khusus seperti MRI akan menunjukkan tingkat ketinggian dan penyebab, serta beratnya stenosis spinal. Dalam beberapa kasus, tes saraf khusus termasuk electromyogram (EMG) atau studi konduksi saraf dapat dilakukan. Tes ini dapat mengidentifikasi kerusakan atau iritasi saraf yang disebabkan oleh kompresi jangka panjang dari stenosis tulang belakang. Tes-tes ini juga dapat membantu menentukan dengan tepat mana saraf yang terlibat. Penatalaksanaan Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat menangani stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif berikut ini: Obat antiinflamasi nonsteroid untuk mengurangi inflamasi dan menghilangkan nyeri. Analgesik untuk menghilangkan nyeri. Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri sementara. Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan tulang belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun stamina, semua hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa pasien dapat didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak progresif perlahan seperti berenang atau menggunakan sepeda latihan. Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien mendapatkan kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan pada pasien dengan otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut dengan degenerasi beberapa tingkat. Korset hanya dapat digunakan sementara, karena penggunaan jangka panjang dapat melemahkan otot punggung dan perut. Akupunktur dapat menstimulasi lokasi-lokasi tertentu pada kulit melalui berbagai teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan keras dari bahan metal yang memenetrasi kulit.
Pada banyak kasus, keadaan yang menyebabkan stenosis spinal tidak dapat diatasi secara permanen melalui terapi nonbedah, meskipun usaha ini dapat menghilangkan nyeri selama beberapa waktu. Operasi mungkin dapat dipertimbangkan untuk dilakukan sesegera mungkin apabila pasien mengalami rasa baal atau kelemahan yang mengganggu proses berjalan, gangguan fungsi usus besar (buang air besar) atau kandung kemih (buang air kecil). Efektivitas terapi nonbedah, beratnya nyeri yang dialami pasien, dan pilihan pasien, semua dapat merupakan faktor yang mempengaruhi apakah operasi akan dilakukan atau tidak. Tujuan operasi adalah untuk menghilangkan tekanan pada saraf, serta mengembalikan dan mempertahankan kesegarisan tulang belakang. Hal ini dapat dilakukan dengan laminektomi dekompresi, yakni pengangkatan lamina (atap) pada satu atau lebih tulang belakang untuk memberikan ruang bagi saraf. Apabila segmen tulang belakang yang terkena juga dianggap tidak stabil (misalnya spondilolistesis atau subluksasi lateral pada skoliosis degeneratif) atau menjadi penyebab yang signifikan dari nyeri punggung yang dialami pasien, fusi mungkin juga akan dilakukan pada saat yang bersamaan. Fusi seringkali melibatkan penggunaan tulang pasien sendiri dari lamina atau faset yang diangkat, ditambah dengan sekrup pedikel dari titanium.
DAFTAR PUSTAKA 1. Harsono (Ed). Kapita selekta neurologi edisi kedua. Gadjah Mada University Press, 2007 h. 265-284 2. Rathmell, JP. A 50-year-old man with chronic low back pain. JAMA 2008;299(17):20662077 3. Atlas SJ. Nonpharmacological treatment for low back pain: duration of symptoms influences initial management. J Musculoskel Med 2010; 27: 20-27. 4. Dewanto G, Wita JS, Budi R, Yuda T. Diagnosis dan tata laksana penyakit saraf. EGC, 2009, hal. 128-131 5. Chou R, Amir Q, Vincenza S , Donald C, Thomas C, Paul S et al. Clinical Guidelines: Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American college of physicians and the American pain society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491 6. Lumbantobing SM, Tjokronegoro A, Junada A. Nyeri Pinggang Bawah. Jakarta. Fakultas . Kedokteran Universitas Indonesia. 1983 7. Nursamsu, Handono Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya. 2004 8. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta. EGC. 2002 9. www.backpainforum.com 10. www.hughston.com
