Direito de Recusa - Modelo

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FORMULÁRIO DE DIREITO DE RECUSA – RISCO GRAVE E IMINENTE

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FORMULÁRIO DE DIREITO DE RECUSA RISCO GRAVE E IMINENTE DADOS DO FUNCIONÁRIO: NOME DO FUNCIONÁRIO:_________________ FUNCIONÁRIO:_ ______________________________________ ________________________ MATRÍCULA:____________ MATRÍCULA :____________ FUNÇÃO:___________________________________

SETOR:__________________________________

TIPO DE ATIVIDADE: ( ( ( ( ( (

) ELETRICIDADE ) INFLAMÁVEIS ) ALTURA ) PINTURA ) MÁQUINAS ROTATIVAS ) LEVANTAMENTO DE CARGA

( ) PRODUTOS QUÍMICOS ( ) SOLDA ( ) AGENTES BIOLÓGICOS ( ) POSTES ( ) ESCAVAÇÃO ( ) OUTRA_________________________________ OUTRA_____________ ____________________  __________________  ___________________________ __________________ ________________ _______

DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO RISCO  __________________________  ______________________________________ _________________________ ________________________ _________________________ _________________________ _________________ ______  __________________________  ______________________________________ _________________________ ________________________ _________________________ _________________________ _________________ ______  __________________________  ______________________________________ _________________________ ________________________ _________________________ _________________________ _________________ ______  __________________________  ______________________________________ _________________________ ________________________ _________________________ _________________________ _________________ ______  __________________________  ______________________________________ _________________________ ________________________ _________________________ _________________________ _________________ ______  __________________________  ______________________________________ _________________________ ________________________ _________________________ _________________________ _________________ ______  __________________________  ______________________________________ _________________________ ________________________ _________________________ _________________________ _________________ ______  __________________________  ______________________________________ _________________________ ________________________ _________________________ _________________________ _________________ ______

LEGISLAÇÃO Norma Regulamentadora 03 – NR-3 3.1.1 Considera-se grave e iminente risco toda condição ou situação de trabalho que possa causar acidente ou doença relacionada ao trabalho com lesão grave à integridade física do trabalhador. Norma Regulamentadora 09 – NR-9 9.6.3 O empregador deverá garantir que, na ocorrência de riscos ambientais nos locais de trabalho que coloquem em situação de grave e iminente risco um ou mais trabalhadores, os mesmos possam interromper de imediato as suas atividades, comunicando o fato ao superior hierárquico direto para as devidas providências.

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FORMULÁRIO DE DIREITO DE RECUSA – RISCO GRAVE E IMINENTE

DECLARAÇÃO Diante da constatação da situação de risco grave e iminente relatada durante o exercício das atividades, apresento a recusa formal, prevista e sustentada pela legislação vigente do Ministério do Trabalho e Emprego, e a justificativa da interrupção das mesmas visando preservar a segurança e a minha integridade física, bem como a dos demais colegas envolvidos e a dos terceiros próximos. A situação de risco grave e iminente foi informada para a chefia imediata e demais setores pertinentes para serem tomadas as devidas providências.  ___________,_____de______________de________. CIÊNCIA  ___________________________ Funcionário

_________________________ Chefia

___________________________ SESMT

ANEXOS QUE CONTRIBUEM PARA EVIDENCIAR A SITUAÇÃO DE RISCO GRAVE E IMINENTE (FOTO, ESQUEMA, DIAGRAMA, PLANTA BAIXA...)

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