Referat - ANDREW LIENATA - Stroke Iskemik

Referat Ilmu Penyakit Saraf  Stroke Iskemik 

Pembimbing: dr. Mas’Udi, Sp.S

Disusun oleh: Andrew Lienata 07!000""

#akultas $edokteran Uni%ersitas Pelita &arapan

$epaniteraan $linik Ilmu Penyakit Saraf  Ruma' Sakit $epolisian Pusat Raden Said Sukanto #akultas $edokteran Uni%ersitas Pelita &arapan Periode !" (anuari !0) * !+ #eruari !0)

1

-aftar Isi A I.......................................... I................................................................. .............................................. .............................................. ..................................... ..............! ! P/-A&ULUA................................ P/-A&ULUA......... .............................................. .............................................. .............................................. ...........................! ....! A II...................................... II............................................................. .............................................. ........................................................... .......................................1 ...1 P/MA&ASA...........................................................................................................1 !. -efinisi.................................... -efinisi........................................................... .............................................. .............................................. ...............................1 ........1 !.! /pidemiolo2i............................... /pidemiolo2i...................................................... .............................................. ................................................. ..........................1 1 !.1 /tiolo2i.................................. /tiolo2i......................................................... .............................................. ............................................... ................................ ........3 3 Gambar 1. Penyebab Stroke........................................... Stroke.................................................................. ........................................5 .................5 !.3 4askularisasi askularisasi 5tak..................................... 5tak............................................................ ................................................. .................................) .......) Gambar 2. Sirkulasi Otak........................................... Otak.................................................................. ............................................6 .....................6 Gambar 3. Sirkulasi Anterior dan Posterior........................................................... Posterior...........................................................  Gambar !. "ir#ulus $illisi................................ $illisi....................................................... .............................................. ..............................% .......% !.) #aktor Resiko........................................ Resiko............................................................... ...................................................... ............................... .......+ ....... + &abel &abel 1. S#oring 'aktor (esiko........................................ (esiko............................................................... ....................................12 .............12 !." Patofisiolo2i............................ Patofisiolo2i................................................... .............................................. .............................................. .............................! ......! Gambar 5. Oklusi Pembuluh Darah..................................................................... Darah..................................................................... 13 Gambar 6. Penyebab Oklusi Pembuuh Darah Otak.............................................1! Gambar . )skemik Penumbra......................................... Penumbra................................................................ .....................................15 ..............15 !.7 Pato2enesis....................... Pato2enesis.............................................. .............................................. .........................................................." ..................................." Gambar %. Gambaran tingkatan tingkatan )skemia *ada Otak........................................... Otak........................................... 1% Gambar +. )n,ark Otak Akibat Sumbatan............................................ Sumbatan.............................................................2.................2!.6 -ia2nosis............................... -ia2nosis...................................................... .............................................. ................................................. ..............................!1 ....!1 !.6. Manifestasi Manifestasi $linis...................................... $linis............................................................. .............................................. .............................!1 ......!1 Anamnesis.............................. Anamnesis..................................................... .............................................. ..........................................................!1 ...................................!1 &abel &abel 2. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke in,ark berdasarkan anamnesis anamnesis ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .....................................23 ..............23 Pemeriksaan #isik........................................ #isik............................................................... ..........................................................!3 ...................................!3 !.6.! Sistem Skorin2.................................. Skorin2......................................................... .............................................. ......................................!" ...............!" Gambar 1-. Algoritma Skor Gadah /ada..........................................................26 &abel &abel 3. Skor Gadah Ga dah /ada................. /a da........................................ .............................................. ..........................................2 ...................2 &abel &abel !. Skor Sirira............................................................. Sirira....................................................................................... .......................... ......2 !.6.1 Pemeriksaan Penunan2......................... Penunan2................................................ ......................................................!7 ...............................!7 &abel &abel 5. Gambaran "&0S#an "&0S#an Stroke )n,ark dan Stroke emoragik..................... 2% &abel 6. Gambaran /() Stroke )n,ark dan Stroke emoragik...........................2% 1.0 Penatalaksanaan................ Penatalaksanaan....................................... .............................................. .............................................. .................................!6 ..........!6 1. Pro2nosis.................... Pro2nosis........................................... .............................................. .............................................. ..................................... ..................13 ....13 -aftar Pustaka............................... Pustaka...................................................... .............................................. .............................................. ...............................1) ........1)

2

-aftar Isi A I.......................................... I................................................................. .............................................. .............................................. ..................................... ..............! ! P/-A&ULUA................................ P/-A&ULUA......... .............................................. .............................................. .............................................. ...........................! ....! A II...................................... II............................................................. .............................................. ........................................................... .......................................1 ...1 P/MA&ASA...........................................................................................................1 !. -efinisi.................................... -efinisi........................................................... .............................................. .............................................. ...............................1 ........1 !.! /pidemiolo2i............................... /pidemiolo2i...................................................... .............................................. ................................................. ..........................1 1 !.1 /tiolo2i.................................. /tiolo2i......................................................... .............................................. ............................................... ................................ ........3 3 Gambar 1. Penyebab Stroke........................................... Stroke.................................................................. ........................................5 .................5 !.3 4askularisasi askularisasi 5tak..................................... 5tak............................................................ ................................................. .................................) .......) Gambar 2. Sirkulasi Otak........................................... Otak.................................................................. ............................................6 .....................6 Gambar 3. Sirkulasi Anterior dan Posterior........................................................... Posterior...........................................................  Gambar !. "ir#ulus $illisi................................ $illisi....................................................... .............................................. ..............................% .......% !.) #aktor Resiko........................................ Resiko............................................................... ...................................................... ............................... .......+ ....... + &abel &abel 1. S#oring 'aktor (esiko........................................ (esiko............................................................... ....................................12 .............12 !." Patofisiolo2i............................ Patofisiolo2i................................................... .............................................. .............................................. .............................! ......! Gambar 5. Oklusi Pembuluh Darah..................................................................... Darah..................................................................... 13 Gambar 6. Penyebab Oklusi Pembuuh Darah Otak.............................................1! Gambar . )skemik Penumbra......................................... Penumbra................................................................ .....................................15 ..............15 !.7 Pato2enesis....................... Pato2enesis.............................................. .............................................. .........................................................." ..................................." Gambar %. Gambaran tingkatan tingkatan )skemia *ada Otak........................................... Otak........................................... 1% Gambar +. )n,ark Otak Akibat Sumbatan............................................ Sumbatan.............................................................2.................2!.6 -ia2nosis............................... -ia2nosis...................................................... .............................................. ................................................. ..............................!1 ....!1 !.6. Manifestasi Manifestasi $linis...................................... $linis............................................................. .............................................. .............................!1 ......!1 Anamnesis.............................. Anamnesis..................................................... .............................................. ..........................................................!1 ...................................!1 &abel &abel 2. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke in,ark berdasarkan anamnesis anamnesis ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .....................................23 ..............23 Pemeriksaan #isik........................................ #isik............................................................... ..........................................................!3 ...................................!3 !.6.! Sistem Skorin2.................................. Skorin2......................................................... .............................................. ......................................!" ...............!" Gambar 1-. Algoritma Skor Gadah /ada..........................................................26 &abel &abel 3. Skor Gadah Ga dah /ada................. /a da........................................ .............................................. ..........................................2 ...................2 &abel &abel !. Skor Sirira............................................................. Sirira....................................................................................... .......................... ......2 !.6.1 Pemeriksaan Penunan2......................... Penunan2................................................ ......................................................!7 ...............................!7 &abel &abel 5. Gambaran "&0S#an "&0S#an Stroke )n,ark dan Stroke emoragik..................... 2% &abel 6. Gambaran /() Stroke )n,ark dan Stroke emoragik...........................2% 1.0 Penatalaksanaan................ Penatalaksanaan....................................... .............................................. .............................................. .................................!6 ..........!6 1. Pro2nosis.................... Pro2nosis........................................... .............................................. .............................................. ..................................... ..................13 ....13 -aftar Pustaka............................... Pustaka...................................................... .............................................. .............................................. ...............................1) ........1)

2

A I

P/-A&ULUA

Stroke sudah dikenal seak aman dahulu bahkan sebelum aman i**o#rates Soranu Soranuss dari dari 4*hesu 4*hesuss +% 013% di 4ro*a 4ro*a telah telah mengam mengamati ati bebera* bebera*aa ,aktor ,aktor yang yang mem*e mem*eng ngar aruh uhii strok stroke. e. i** i**o# o#rat rates es adal adalah ah 7a*a 7a*ak k 8edo 8edokt ktera eran n asal asal 9unani nani.. )a meng menget etah ahui ui strok strokee 2!-2!-- tahu tahun n silam silam.. Pada Pada saat saat itu itu belum belum ada ada isti istilah lah strok stroke. e. i**o#rates menyebutnya dalam bahasa 9unani yakni a*o*leksi. Artinya tertubruk  oleh *engabaian. Sam*ai saat ini stroke masih meru*akan salah satu *enyakit sara,  yang *aling banyak menarik *erhatian. /enuru /enurutt $O $O stroke stroke dide,i dide,inisi nisikan kan sebaga sebagaii suatu suatu mani,es mani,estasi tasi klinis klinis dari dari gangguan ,ungsi serebral yang timbulnya mendadak dan *rogresi, baik beru*a de,isit neurologis ,okal danatau global yang berlangsung 2! am atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata0mata hanya disebabkan oleh gangguan *eredaran darah otak non traumatik. Stroke meru*akan meru*akan suatu kelainan ;askuler dimana *er,usi darah ke otak da*at terhenti ika ada sumbatan atau *embuluh darah otak yang *e#ah. Sumbatan *ada arteri di otak da*at disebut sebagai stroke iskemik karena kurangnya  *er,usi darah akan mengakibatkan neuron menadi hi*oksia. 7erdasarkan etiologinya stroke iskemik ini da*at dibagi menadi 2 yaitu stroke trombosis dan stroke emboli. Dibandingkan dengan stroke *erdarahan atau hemoragik yang dikarenakan *e#ahnya arteri di otak insiden stroke iskemik lebih tinggi. 1 Diketah Diketahui ui bah
3

A II

P/MA&ASA

!. -efinisi

Stroke iskemik non hemoragik adalah suatu *eristi
Stroke menadi suatu masalah utama di berbagai negara karena meru*akan  *enyebab utama ke#a#atan *ada orang de *enyakit stroke uga meru*akan masalah kesehatan utama yang menyebabkan kematian. 2 Dari data South East Asian Medical Information Centre S4A/)" diketahui  bah
4

Pre;alensi stroke uga #enderung lebih tinggi *ada masyarakat dengan  *endidikan rendah. Sedangkan menurut enis kelamin nya *re;alensi stroke relati,  sama.3 Pengklasi,ikasian dari stroke adalah 650%5= meru*akan stroke non hemoragik  ? 53= adalah stroke trombotik dan 31= adalah stroke embolik dengan angka kematian stroke trombotik ? 3= dan stroke embolik ? 6-=. Presentase stroke hemoragik hanya sebanyak 15035= dimana ? 1-02-= disebabkan oleh *erdarahan atau hematom intraserebral dan ? 5015= *erdarahan subara#hnoid. 2 !.1 /tiolo2i

&erda*at berbagai kondisi yang menyebabkan teradinya stroke *ada seseorang. Pada stroke non0hemmorhagi# disebabkan oleh emboli atau thrombus. Pada tingkatan seluler setia* *roses yang mengganggu aliran darah menuu otak  menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang beruung *ada teradinya kematian neuron dan in,ark serebri. Pada stroke hemorrhagik *enyebab utamanya adalah  *e#ahnya *embuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke aringan *arenkim otak ruang #airan serebros*inalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. !  7erikut  *enyebab teradinya stroke iskemik dibagi menadi tiga kelom*ok besar yaitu: 1. 4mboli 1502-= 4mboli da*at terbentuk dari gum*alan darah kolesterol lemak ,ibrin trombosit udara tumor metastase bakteri atau benda asing. a. 4mboli kardiogenik  • • • •

'ibrilasi atrium atau aritmia lain &hrombus mural ;entrikel kiri Penyakit katu* mitral atau aorta 4ndokarditis in,eksi atau non0in,eksi

 b. 4mboli *aradoksal ,oramen o;ale *aten #. 4mboli arkus aorta 2. &rombosis 50%-= Oklusi ;askular yang ham*ir selalu disebabkan oleh trombus. a. Penyakit ekstrakranial • •

Arteri karotis interna Arteri ;ertebralis

 b. Penyakit intra#ranial • •

Arteri karotis interna Arteri serebri media

5

• •

Arteri basilaris @akuner oklusi arteri *er,orans ke#il

Gambar 1. Penyebab Stroke

!.3 4askularisasi 5tak 

Arteri yang mem*erdarahi otak berasal dari 2 sumber utama yaitu arteri #arotis #ommunis detra dan sinistra serta arteri ;ertebralis. /eski*un berasal dari 2 sumber yang berbeda arteri B arteri ini akan ber#abang dan beranastomosis satu sama lain. Arteri #arotis #ommunis akan ber#abang menadi arteri #arotis interna dan eterna. Arteri #arotis interna selanutnya beralan masuk ke dalam kranium dan mem*erdarahi otak bagian anterior. Arteri ;ertebralis meru*akan #abang *ertama dari arteri sub#la;ia detra dan sinistra. Arteri ini selanutnya akan mem*erdarahi otak   bagian *osterior.5

6

Gambar 2. Sirkulasi Otak  Arteri 8arotis Interna

Arteri #arotis interna akan ber#abang menadi arteri #erebri anterior arteri #erebri media dan arteri komunikans *osterior. Arteri #erebri media meru*akan #abang arteri yang *aling besar. Arteri ini selanutnya beralan di sul#us lateral is syl;ii dan ber#abang menadi 2 yaitu *ars su*erior yang mem*erdarahi #erebrum lobus ,ronto*arietalis dan *ars in,erior yang mem*erdarahi #erebrum lobus tem*oralis. 2 Arteri ini mem*erdarahi homun#ulus *ada gyrus. 6

Arteri 4erteralis

Arteri ;ertebralis detra dan sinistra beralan di dalam ,oramina trans;ersus di se*anang ;ertebra ser;ikalis "6 B "1. Sebelum arteri ini menyatu masing B masing arteri ini ber#abang menadi arteri #erebellaris *osteroin,erior detra dan sinistra. 8edua arteri ini mem*erdarahi #erebellum bagian basalis bagian ba
7

Gambar 3. Sirkulasi Anterior dan Posterior  8ir9ulus :illisi

"ir#ulus $illisi meru*akan aringan kolateral dari arteri B arteri yang mem*erdarahi otak. "ir#ulus ini dibentuk dari arteri #erebri anterior arteri komunikans anterior arteri komunikans *osterior dan arteri #erebri *osterior. 7entuk  anatomis dari arteri B arteri ini memberikan keuntungan sebagai kom*ensasi ika su*lai arteri yang lain terhenti serta menaga keseimbangan hemodinamis se#ara *asi,  untuk mengalihkan tekanan yang meningkat dalam intrakranial. 

8

Gambar !. "ir#ulus $illisi

!.) #aktor Resiko

'aktor reseiko teradinya stroke da*at dikelom*okkan menadi % : A. 'aktor resiko yang tidak da*at dirubah unmodified  1. enis kelamin )nsidensi stroke *ada *ria lebih besar 125 dibandingkan *ada amun karena usia
!. (i
1++02--1

ri
meningkatkan resiko terkena stroke sebesar 2+3=.  B. 'aktor resiko yang da*at dirubah modified) 1. Obesitas Obesitas meru*akan ,aktor resiko teradinya hi*ertensi diabetes dan hy*erli*idemia yang uga meru*akan ,aktor resiko teradinya stroke. Obesitas meru*akan salah satu ,aktor resiko utama *ada *enyakit kardio;askular. (esiko teradi nya stroke iskemik *ada orang dengan obesitas meningkat tiga kali li*at. Entuk melakukan *en#egahan *ada stroke target )/& adalah 1%5 B  2!+ kgm2 dan lingkar *inggang F35in#h 
Semakin

 banyak konsumsi rokok dalam sehari akan meningkatkan resiko teradinya stroke iskemik. al ini berlaku untuk semua enis rokok  sigaret #erutu atau *i*a. Akti;itas merokok menstimulasi teradinya aterosklerosis le
da*at menyebabkan arteriosklerosis obstrukti, yang menyebabkan teradinya in,ark lakuner dan mikroaneurisma. 7aik hi*ertensi sistolik  mau*un diastolik keduanya meru*akan ,aktor resiko teradinya stroke. Stroke meningkat saat sistolik diatas 115 mmg dan diastoli# diatas 5 mmg. Setia* kenaikan 2-mmg *ada sistolik dan 1-mmg *ada diastoli# meningkatkan angkat kematian hingga dua kali li*at. Dan setia* *enurunan 1-mmg sistolik dan 5mmg diastoli# da*at menurunkan angka kematian hingga !-=. 5. i*erli*idemia &inggi nya kadar kolesterol dalam darah da*at merusak dinding  *embuluh darah dan uga menyebabkan *enyakit antung #oroner. @D@ yang tinggai da*at mengakibatkan *enimbunan kolesterol di dalam sel yang da*at memi#u teradinya *engerasan dinding *embuluh darah arteri yang disebut aterosklereosis.  Low density Lipoprotein (LDL) akan membentuk *lak di dalam *embuluh darah dan da*at menyumbat  *embuluh darah baik di antung mau*un otak. 8adar kolesterol total 2-- mgdl meningkatkan risiko stroke 131 B 2+ kali.

6. Diabetes Diabetes /ellitus meru*akan ,aktor resiko dalam *roses teradinya stroke iskemik. Pada *enderita diabetes mellitus teradi hi*er;iskositas darah kerusakan kronik aliran serta autoregulasi darah otak dis,ungsi sel endotel hi*erkoagulabilitas terganggunya sintesa *rostasiklin yang menyebabkan meningkatnya agregasi trombosit serta kemungkinan dis,ungsi otot *olos arterioler kortikal dan endotelium yang *enting untuk kolateral. Diabetes mellitus da*at mem*er#e*at teradinya aterosklerosis karena da*at menyebabkan *enebalan *ada *embuluh darah otak yang berukuran besar sehingga diameter *embuluh darah menge#il yang akhirnya menyebabkan gangguan aliran darah otak  yang beruung *ada keamtian sel0sel otak. Pada *asien dengan ri
stroke kardioemboli adalah disebabkan oleh A' karena memudahkan terdinya *enggum*lana darah di antung dan da*at le*as hingga menyumbat *embuluh darah di otak. Selain A' *enyakit katu* antung  uga #uku* ber*eran se*erti stenosis mitral.  Left atrial enlarement   uga meru*akan ,aktor resiko *ada stroke. /enurut study oleh 'ramingham setia* *enambahan 1-mm *ada ukuran atrial kiri akan meningkatkan resiko stroke dua kali li*at. %. )n,eksi  !enya"it infe"si seperti SLE dan meninitis dapat men#adi fa"tor  resi"o ter#adinya stro"e trom$oti" oleh "arena ter$entu"nya e"sudat   yan $eru#un pada pem$entu"an pla" pada sir"ulasi darah sistemi". +. &ransient )s#hemi# Atta#k &)A Penyebab teradi nya &)A sama dengan *roses teradi nya stroke iskemik. &)A teradi akibat sumbatan *embuluh darah dari thrombus  *ada *embuluh intra#ranial. Pada &)A sumbatan akan terbuka dengan sendirinya dan ,ungsi neurologi# da*at kembali ber,ungsi normal.  >amun *erlu berhati0hati bila *ada &)A terda*at amaurosis fua% atau transient monocular $lindness yang 1-. Pemakaian obat0obatan 8onsumsi berlebihan dari obat0obatan se*erti kokain da*at menadi ,aktor resiko teradinya stroke. Obat0obatan lain yang uga ber*eran adalah heroin am*hetamine @SD P"P dan mariuana.

&abel 1. S#oring 'aktor (esiko 8eterangan : - 7eresiko &inggi 3 -

$as*ada !06

-

7eresiko (endah 60%

: @akukan *en#egahan stroke sedini mungkin : &eta* lakukan *en#egahan mengurangi resiko : E*aya *en#egahan resiko stroke

12

telah berhasil !." Patofisiolo2i

Pengertian Stroke )skemik adalah gangguan su*lai darah ke otak yang diakibatkan tersumbatnya *embuluh darah otak. Stroke iskemik meru*akan *enyakit yang mendominasi kelom*ok usia menengah dan usia lanut yang kebanyakan  berkaitan erat dengan keadian arteriosklerosis dan *enyakit antung yang diakibatkan adanya ,aktor *redis*osisi misalnya hi*ertensi.% Aterosklerosis da*at menimbulkan  berma#am0ma#am mani,estasi klinik dengan #ara1-: •

/enyem*itkan lumen *embuluh darah dan mengakibatkan insu,isiensi

•

aliran darah Oklusi mendadak *embuluh darah karena teradinya trombus atau

• •

 *erdarahan aterom &erbentuknya trombus yang kemudian terle*as sebagai embolus /enyebabkan dinding *embuluh menadi lemah yang beruung *ada aneurisma yang kemudian da*at robek 

Gambar 5. Oklusi Pembuluh Darah

Oklusi *embuluh darah otak da*at disebabkan oleh suatu emboli trombus  *enyakit intrinsik *embuluh darah otak sendiri misalnya gangguan *embekuan ;askulitis angio*athi diabeti#a *ada diabetes mellitus. Sekitar

%-= sam*ai %5=

13

kasus stroke adalah meru*akan stroke iskemik yang teradi akibat obstruksi atau  bekuan di satu atau lebih arteri besar *ada sirkulasi serebrum.+ Obstruksi da*at disebabkan oleh bekuan trombus yang terbentuk di dalam suatu *embuluh otak  atau*un *embuluh organ distal. Pada trombus ;askular distal bekuan da*at terle*as atau mungkin terbentuk di dalam suatu organ se*erti antung dan kemudian diba
Gambar 6. Penyebab Oklusi Pembuuh Darah Otak  Pada stroke iskemik berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hi*oksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi B reaksi berantai yang  berakhir dengan kematian sel B sel otak dan unsur B unsur *endukungnya Se#ara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan menadi nekrotik dalam
14

 berkurang ,ungsi B ,ungsinya dan menyebabkan uga de,i#it

neurologis. %  &ingkat

iskemiknya makin ke *eri,er makin ringan. Pada daerah sekitar teradinya iskemia oleh karena *enyumbatan aliran darah F1-025= akan teradi edema glia yang disebabkan oleh adanya keadaan asidosis laktat dengan tingginya kadar H. 8H dari neuron yang rusak disera* oleh sel glia disertai rentensi air yang timbul dalam em*at hari *ertama sesudah stroke. 4dem ini kemudian menyebabkan gangguan *er,usi dan keadaan iskemi ringan sam*ai dengan sedang di daerah sekitar nekrosis yang kemudian disebut sebagai daerah iskemik *enumbra. Daerah iskemik *enumbra tersebut masih da*at bertahan hidu* dan ber,ungsi hingga bebera*a am setelah gangguan *er,usi teradi oleh karena adanya aliran darah dari hasil anastomosis  *embuluh kolateral yang masih memberikan su*lai darah namun su*lai darah dari  *embuluh kolateral tersebut saa tidaklah adekuat sehingga hanya da*at menahan keadaan iskemik sam*ai batas
15

Gambar . )skemik Penumbra Pada saat teradi stroke maka akan teradi kerusakan *ada lokasi sumber  stroke baik disebabkan in,ark atau*un *endarahan. 8erusakan lokasi sumber stroke  *ada otak tersebut kemudian akan menyebabkan kematian neuron0neuron yang kemudian mengeluarkan kom*onen glutamat dan nitric o%ide. Glutamat dan nitric o%ide akan menem*el *ada membran sel neuron di sekitar daerah *rimer yang terserang lalu merusak membran sel tersebut sehingga membuka kanal kalsium #al#ium #hannels. Dengan terbukanya kanal kalsium akan mun#ul in,luks kalsium yang uga kembali mengakibatkan kematian sel0sel disekitarnya. Se*erti sebelumnya kematian sel0sel neuron yang dikarenakan in,luks kalsium uga akan mengeluarkan glutamat dan nitric o%ide sehingga *roses kerusakan sel0sel neuron sekitar akan terulang kembali. 8eadaan ini terus beralan hingga *eristi
Otak meru*akan aringan atau organ tubuh yang sangat ;ital keberadaan serta ,ungsinya da*at terganggu oleh serangan yang datang se#ara tiba0tiba dan mendadak  tan*a ada *eringatan terlebih dahulu. Dimana otak uga sebuah sistem organ yang membutuhkan su*lai darah oksigen glukosa serta nutrisi lainnya untuk da*at menalankan kineranya sama se*erti sistem organ tubuh lainnya. 11  7erikut terbagi  bebera*a ambang batas aliran darah ke otak yang se#ara langsung mem*engaruhi  *roses kinera otak: •

Ambang ,ungsional: adalah batas aliran darah otak sekitar 3-06-##1-grammenit yang a*abila tidak ter*enuhi akan menyebabkan terhentinya

•

,ungsi neuronal teta*i integritas sel0sel sara, masih utuh. Ambang akti;itas listrik otak treshold o, brain ele#tri#al a#ti;ity: adalah  batas aliran darah otak sekitar 2- ##1-- gram menit yang bila tidak 

16

ter#a*ai akan menyebabkan akti;itas listrik neuronal terhenti dimana •

 berarti sebagian struktur intrasel telah berada dalam *roses disintegrasi. Ambang kematian sel treshold o, neuronal death: adalah batas minimal aliran darah otak yaitu kurang dari 15##1-- grammenit dimana bila tidak ter*enuhi akan menyebabkan kerusakan total dari sel0sel otak.

Metaolisme Sel 5tak

/em*elaari aliran darah otak dan metabolisme otak sangat *enting dalam hubungannya dengan *enanganan serangan stroke. Otak da*at ber,ungsi dan  bermetabolisme tergantung dengan *emasukan oksigen. Pada indi;idu yang sehat  *emasukan oksigen adalah sekitar 35 ml1-- gram menit dan aliran darah otak  sekitar 5- ml 1-- gram menit. Glukosa adalah suatu sumber energi yang dibutuhkan otak bila dioksidasi maka akan di*e#ah menadi "O2 dan 2O. Se#ara ,isiologis +-= glukosa mengalami metabolisme oksidati, se#ara kom*lit hanya 1-= yang diubah menadi asam *iru;at dan asam laktat metabolisme anaerob. 4nergi yang dihasilkan oleh metabolisme aerob siklus 8rebs adalah 3% mol A&P *er mol glukosa sedangkan *ada glikolisis anaerob dihasilkan hanya 2 mol A&P *er mol glukosa. 4nergi ini di*erlukan untuk  kelangsungan integritas neuron yaitu kera dari *om*a sodium yang mengeluarkan natrium dan kalsium ke ruang ekstraseluler dan mem*ertahankan ion kalium dalam sel. 8adar kalium intraseluler 2- B 1-- kali lebih tinggi dari*ada ekstraseluler dan di intraseluler kadar natrium 5 B 15 kali lebih ke#il dibandingkan ekstraseluler. )on kalsium ber*eran dalam *erangsangan membran dan dalam *engaturan resistensi  *embuluh darah serebral *ada tingkat *reka*iler. Selain itu ion kalsium uga ambil  bagian dalam *atogenesis dari ;asos*asme.

7erikut bebera*a ,aktor yang

mem*engaruhi aliran darah di otak 6 : •

Penyem*itan *embuluh darah atau arteri oleh *roses aterosklerosis atau thrombus mau*un embolus. Pembuluh darah uga da*at tertekan oleh gerakan dan *erka*uran *ada tulang ;ertebrae.

•

8elainan *ada antung dimana menyebabkan *om*a antung tidak teratur  dan tidak e,isien ,ibrilasi atau blok antung maka #urahnya akan menurun dan mengakibatkan aliran darah di otak berkurang. 8elainan

17

 antung uga da*at mele*askan embolus yang kemudian da*at tersangkut di *embuluh darah otak dan mengakibatkan iskemia. •

8elainan darah ber*eran dalam mem*engaruhi aliran darah dan su*lai oksigen. Darah yang bertambah kental *eningkatan ;iskositas darah  *eningkatan hematokrit da*at melambatkan aliran darah.

Iskemia 5tak

)skemia otak adalah gangguan aliran darah otak yang membahayakan ,ungsi neuron tan*a *erubahan yang meneta*. 7ila aliran darah otak turun *ada batas kritis yaitu 1- B 1% ml 1-- gram otakmenit maka akan teradi *enekanan akti;itas neuronal tan*a *erubahan struktural dari sel. Daerah otak dengan keadaan ini dikenal sebagai *enumbra iskemik. Di sini sel relati, inakti, ta*i belum mengalami kematian total. Pada iskemia otak yang luas tam*ak daerah yang tidak homogen akibat  *erbedaan tingkat iskemia yang terdiri dari 3 la*isan area yang berbeda yaitu5 : 

@a*isan inti is#hemi#0#oreis#hemik umbra Daerah di tengah yang sangat iskemik dimana Cere$ral Blood &low "7' yang mengalir adalah *aling rendah sehingga terlihat sangat *u#at. &am*ak degenerasi neuron *elebaran *embuluh darah tan*a adanya aliran darah. 8adar asam laktat di daerah ini tinggi dengan PO2 yang rendah. Daerah ini akan mengalami nekrosis.



@a*isan *enumbra is#hemi# *enumbra Daerah di sekitar ischemic core yang "7'0nya uga rendah teta*i masih lebih tinggi dari*ada "7' di ischemic core. $alau*un sel0sel neuron tidak  sam*ai mati teta*i ,ungsi sel terhenti dan teradi  functional paralysis. Pada daerah ini PO2 rendah P"O2 tinggi dan asam laktat meningkat. &erda*at kerusakan neuron dalam berbagai tingkat edema aringan akibat  bendungan dengan dilatasi *embuluh darah dan aringan ber


@a*isan *er,usi berlebihan luury *er,usion Daerah di sekeliling *enumbra yang tam*ak ber
18

tinggi dan kolateral maksimal sehingga *ada daerah ini "7' sangat meningkat.

Gambar %. Gambaran tingkatan )skemia *ada Otak  Pada 3 am *ermulaan iskemia akan teradi kenaikan kadar air dan natrium  *ada substansia grisea dan setelah 12 B !% am teradi kenaikan yang *rogresi, dari kadar air dan natrium *ada substansia alba sehingga mem*erberat edem otak dan meningkatkan tekanan intrakranial.

11

7ila teradi sumbatan *embuluh darah maka daerah sentral yang di*erdarahi oleh *embuluh darah tersebut akan mengalami iskemia berat sam*ai in,ark. Sedangkan di daerah marginal yaitu dengan adanya sirkulasi kolateral maka sel0 selnya masih belum mati dimana disebut sebagai daerah *enumbra iskemik. Daerah tersebut da*at membaik dalam bebera*a am se#ara s*ontan mau*un dengan tera*eutik. Daerah *enumbra ini berkaitan erat dengan *enanganan stroke tentang a*a yang disebut sebagai therapeutic window yaitu 6 B % am setelah serangan. A*abila  bisa ditangani dengan baik maka daerah *enumbra akan da*at diselamatkan sehingga in,ark tidak bertambah luas. Pada saat *ermulaan *embuluh darah di daerah *enumbra akan berdilatasi maksimal karena *enurunan tekanan *er,usi otak namun lama kelamaan akan teradi ;aso*aralisis. Sebaliknya *embuluh darah di luar daerah *enumbra iskemik teta*  bereaksi terhada* *erubahan kadar "O2 dan asidosis sehingga teradi dilatasi yang menyebabkan *enurunan "7' tambahan terhada* daerah *enumbraI *eristi
19

7ila tekanan *er,usi turun di ba
)on 8H mengalir ke ekstraseluler sedangkan natrium dan kalsium

•

terkum*ul dalam sel. Pele*asan asam lemak bebas. Oksidasi dari asam lemak bebas ini akan menghasilkan metabolit0metabolit yang lebih toksik se*erti radikal bebas  *rostaglandin yang menyebabkan ;asokonstriksi dan meningkatnya agregasi trombosit nantinya akan mengakibatkan *erubahan sel yang irre;ersibel.

•

Penurunan kadar A&P

•

&eradi asidosis: dengan ditemukannya  !ositron Emission 'omoraphy P4& menunukkan bah
Infark 5tak

Gangguan aliran darah ke aringan otak yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain *ada akhirnya da*at menyebabkan in,ark *ada lokasi yang bersangkutan. Pada a
Pada sumbatan ke#il teradi daerah iskemia yang dalam
• 

lainnya yang berlangsung kurang dari 2! am. Pada sumbatan agak besar teradi iskemia yang lebih luas yang beruung  *ada in,ark aringan otak. A*abila keadaan in,ark ini berlangsung lebih 20

dari 2! am namun ditangani kurang dari 2 am mekanisme kom*ensasi masih mam*u memulihkan ,ungsi neurologik aringan otak yang terserang re;ersible dalam kurun
 Deficit ()>D. Sumbatan yang besar menyebabkan daerah iskemia yang #uku* luas hingga mekanisme kolateral dan usaha tubuh lainnya tidak da*at mengkom*ensasinya. Dalam keadaan ini timbul de,isit neurologis yang  berlanut dan meneta*.

Gambar +. )n,ark Otak Akibat Sumbatan

Perua'an #isiolo2i Pada Aliran -ara' 5tak

Pada ,ase stroke akut teradi *erubahan *ada aliran darah otak. Pada daerah yang terkena iskemia aliran darah menurun se#ara signi,ikan. Se#ara mikrosko*ik  daerah yang iskemik *enumbra yang *u#at ini dikelilingi oleh daerah yang hi*eremis di bagian luar yaitu daerah yang disebut sebagai Jlu%ury perfusionK dimana meru*akan daerah yang menda*atkan kebutuhan metabolik lebih dari yang dibutuhkannya sebagai akibat dari mekanisme kom*ensasi kolateral yang berusaha mengatasi keadaan iskemia aringan. 8onse* iskemik *enumbra meru*akan dasar *ada *engobatan stroke karena meru*akan mani,estasi terda*atnya struktur seluler neuron yang masih hidu* dan ,ungsi kineranya masih da*at diamankan a*abila dilakukan *engobatan yang #e*at re;ersibel. Esaha *emulihan daerah *enumbra iskemik dengan #ara re*er,usi *erlu dilakukan dalam batas
21

iskemik sel0sel neuron masih hidu* akan teta*i metabolisme oksidati, sangat  berkurang dan kinera *om*a0*om*a ion sangat minimal sehingga mengalami *roses de*olarisasi neuronal. Perubahan aliran darah otak lainnya adalah kegagalan autoregulasi di daerah iskemia yang menyebabkan menghilangnya res*ons arteriol terhada* *erubahan tekanan darah dan oksigenkarbondioksida. @alu uga teradi keadaan dimana  berkurangnya aliran darah *ada lokasi lesi dan uga *ada daerah sekitarnya dalam tingkat yang lebih ringan. al ini disebabkan oleh adanya usaha kom*ensasi tubuh yang beruung ke*ada Steal !henomenon. &erlihat *ada kasus stroke meru*akan reaksi global terhada* aliran darah ke otak dimana se#ara tidak sengaa sistem kom*ensasi tubuh membuat seluruh aliran darah ke otak menadi berkurang atau menurun dan bukan bertambah baik. Proses ini berlangsung dalam
!.+ $asifikasi Stroke Iskemik 

1. 7erdasarkan kelainan *atologis12 a. Stroke hemoragik  Perdarahan intra serebral P)S Perdarahan *rimer yang berasal dari *embuluh darah dalam  *arenkim otak. Perdarahan ekstra serebral  subara#hnoid PSA 8eadaan terda*atnya atau masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid karena *e#ahnya aneurisma AL/ atau sekunder dari  *enyakit antung.  b. Stroke non0hemoragik  iskemik  thrombosis serebri emboli serebri 2. 7erdasarkan
23

!.6 -ia2nosis !.6. Manifestasi $linis Anamnesis

7erdasarkan hasil anamnesis da*at ditentukan *erbedaan antara enis stroke se*erti tertulis *ada tabel di ba
&abel 2. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke in,ark berdasarkan anamnesis Geala stroke yang sering dikeluhkan *asien adalah onset yang mendadak atau tiba0tiba nyeri ke*ala kelemahan setengah badan hemi*aresis gangguan  *englihatan atau *endengaran *erasaan lemas atau*un *enurunan kesadaran. 7ila sus*ek diagnosa sudah mengarah ke serangan stroke maka langkah berikutnya adalah dengan meneta*kan enis dari stroke tersebutI stroke hemoragik atau stroke non hemoragik. 13 /elalui anamnesis uga da*at diketahui lokasi lesi yang teradi *ada stroke yang bersangkutan. Geala klinis yang timbul *ada stroke berbeda0beda sesuai dengan  *embuluh darah yang terkena. 7erikut mani,estasi klinis sesuai dengan lokasi  *embuluh darah yang tersumbat13 : 1. Arteri serebri anterior  emi*aresis dan hemihi*estesi kontralateral terutama *ada tungkai • 8etidakmam*uan dalam mengendalikan buang air  • 2. Arteri serebri media emi*aresis dan hemihi*estesi kontralateral • A,asia  bila mengenai area otak dominan • 3. Arteri serebri *osterior  emiano*sia homonym  kuadrantano*si kontralateral tan*a gangguan • •

motori# mau*un sensorik  Gangguan daya ingat bila in,ark *ada lobus tem*oralis medial

24

Aleksia Agnosia dan *roso*agnosia • !. Peredaran darah ;ertebrobasilar  Gangguan sara, kranial  disartri di*lo*ia ;ertigo • Gangguan serebelar ataksia • Penurunan kesadaran sinko* stu*or diorientasi • 8elum*uhan di satu sam*ai keem*at ekstremitas • (e,leks tendon meningkat • Dis,agia disatria • Gangguan *endengaran • 5. )n,ark lakunar  gangguan murni motorik atau sensorik  • •

Pemeriksaan #isik 

Pemeriksaan ,isik yang da*at dilakukan *ada *asien stroke untuk membantu  *enegakkan diagnosis antara lain adalah1!: 1. Pemeriksaan &anda Lital Pada serangan akut stroke seringkali ditemukan *eristi akan ditemukan kondisi hi*erre,leks disertai dengan *eningkatan tonus *ada tungkaiI namun *ada ,ase akut da*at ditemukan geala klinis menyeru*ai lesi @/> yaitu hi*ore,leks yang disertai  *enurunan tonus. 8ekuatan /otorik *ts kasus stroke ti*ikal uga akan mengalami  *enurunan *ada tungkai sisi kontralateral lesi baik sebagai *aresis atau*un *legia. 5. Pemeriksaan (e,leks Patologis

25

Pada kasus stroke dan *enyakit lesi E/> lainnya da*at ditemukan adanya re,leks  *atologis se*erti tanda *ositi, 7abinski "haddo#k Gordon atau*un O**enheim. 6. &anda Peningkatan &ekanan )ntrakranial • • • •

/untah Proyektil  >yeri 8e*ala Penurunan 8esadaran 8eang

26

!.6.! Sistem Skorin2 Skor ;ada' Mada

Gambar 1-. Algoritma Skor Gadah /ada

27

Penurunan $esadaran H H 0 0 0

yeri $epala H 0 H 0 0

ainski H 0 0 H 0

(enis Stroke emoragik emoragik emoragik )skemik )skemik

         

&abel 3.

Skor Gadah /ada

Skor Sirira

 >o . 1

Geala&anda

Penilaian

8esadaran

1 8om*os /entis 2 /engantuk 3 Semi komakoma 1 &idak   2 9a 1 &idak   2 9a Diastolik

2

/untah

3

>yeri 8e*ala

! 5

&ekanan Darah Ateroma: 1 &idak D/ • 2 9a Angina Pektoris • 8laudikasio )ntermiten 6 8onstanta asil SSS

)ndek

Skor  

 25

H

2

H

2

H

 1-=

H

 03

0

012

012

&abel !. Skor Sirira

SSS F 01

: Stroke >on emoragik 

SSS  1

: Stroke emoragik  

!.6.1 Pemeriksaan Penunan2 •

@aboratorium Dilakukan *emeriksaan darah *eri,er lengka* gula darah se
ginal ureum kreatinin dan asam urat ,ungsi hati GO&GP& *rotein darah albumin globulin *ro,il li*id kolesterol total D@ @D@ trigliserida analisa gas darah dan elektrolit. Pungsi lumbal uga da*at dilakukan untuk menyingkirkan dugaan meningitisense,alitisI *ada *ungsi lumbal normal akan ditemukan likuor  serebros*inalis yang ernih tekanan normal dan eritrosit kurang dari 5--.

28

•

"& S#an

&abel 5. Gambaran "&0S#an Stroke )n,ark dan Stroke emoragik  •

/()

&abel 6. Gambaran /() Stroke )n,ark dan Stroke emoragik 

29

1.0 Penatalaksanaan

#ase Akut <'ari ke 0=3 sesuda' onset penyakit>

Sasaran dari *enatalaksanaan ,ase akut stroke adalah untuk mem*erbaiki aliran darah ke otak se#e*at mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik. &indakan dan obat yang diberikan haruslah menamin *er,usi darah ke otak teta* #uku* tidak ustru berkurang. Sehingga *erlu di*elihara ,ungsi o*timal dari res*irasi antung tekanan darah kontrol kadar gula darah kadar gula darah yang tinggi tidak diturunkan dengan derastis elektrolit dan asam basa harus terus di*antau.15 Pengelolaan *asien stroke akut *ada dasarnya da*at di bagi dalam : i Pengelolaan umum *edoman 5 7 • • • • •

7reathing 7lood 7rain 7ladder  7o
ii Pengelolaan berdasarkan *enyebabnya •

•

Stroke iskemik  o /em*erbaiki aliran darah ke otak re*er,usi o Pre;ensi teradinya trombosis antikoagualsi Proteksi neuronalsito*roteksi o Stroke emoragik  Pengelolaan konser;ati,  o o Perdarahan intra serebral dan Subara#hnoid o Pengelolaan o*erati, 

Pen2elolaan umum I. reat'in2

alan na,as harus terbuka lega hisa* lendir dan slem untuk men#egah kekurangan oksigen dengan segala akibat buruknya. Diaga agar oksigenasi dan ;entilasi baik agar tidak teradi as*irasi a*abila ada gigi *alsu N dibuka. )ntubasi dilakukan *ada *asien dengan G"S F %. II. lood

30

&ekanan darah *ada strok akut seringkali mengalami kenaikan sebagai mekanisme kom*ensasi tubuh dan kemudian baru kembali normal setelah 203 hari. Oleh karena itu *eningkatan tekanan darah *ada ,ase akut stroke tidak *erlu dikoreksi ke#uali a*abila tekanan darah sistolik  22- mmg danatau diastolik  12- mmg stroke iskemik A&AE sistolik  1%- mmg dan atau diastolik  1-mmg stroke hemoragik. Pada keadaan diatas *un tekanan darah tidak  di*erbolehkan untuk diturunkan se#ara tiba0tiba dan harus se#ara *erlahan. Ambang batas *enurunan tekanan darah adalah sam*ai 1%-1--01-5 mmg *ada  *asien dengan rii#ardi*in -5 B 6 m#gkgmenit in,us kontinyu Diltiaem 5 B !- g8gmenit dri* nitro*rusid -25 B 1- g8gmenit in,us kontinyu nitrogliserin 5 B 1- gmenit in,us kontinyu labetolol 2- B%- mg )L bolus tia* 1- menit dan ka*to*ril 625 B 25 mg oral  sub lingual. Se*erti halnya tekanan darah *ada ,ase akut stroke uga ditemukan kenaikan kadar gula darah. >amun kadar gula darah GD yang tinggi terbukti mem*erburuk kerusakan otak yang teradi sehingga *eninggian kadar gula darah  *ada ,ase akut stroke harus segera diturunkan hingga senormal mungkin. Pemberian insulin reguler dengan skala lun#ur dengan dosis GD  15- B 2-mgd@ 2 unit tia* kenaikan 5- mgd@ dinaikkan dosis 2 unit insulin s am*ai dengan kadar GD  !-- mgd@ dosis insulin 12 unit. III. rain

7ila dida*atkan kenaikan tekanan intrakranial dengan tanda nyeri ke*ala muntah *royektil dan bradikardi relati, *enanganan harus segera dilakukan. Obat yang da*at digunakan antara lain adalah manitol 2-= 1 0 15 grkg77 dilanutkan dengan 6  1-- ## -5 gr8g 77 dalam 15 B 2- menit dengan *emantauan osmolalitas antara 3-- B 32- mOsm. Peningkatan suhu tubuh uga harus dihindari karena da*at menstimulasi  *ele*asan neurotransmiter eksitatorik dan at radikal bebas dimana da*at menyebabkan kerusakan 777 serta menghambat *emulihan metabolisme enersi sekaligus mem*erbesar inhibisi terhada* *rotein kinase. i*otermia ringan 3-" atau 33" mem*unyai e,ek neuro*rotekti,.

31

7ila teradi keang segera berikan antikon;ulsan diae*am i.; se#e*at mungkin agar tidak teradi kondisi hi*o*er,usi otak yang berkelanutan. I4. ladder

7ila teradi retensi urine dilakukan *emasangan kateterI *astikan alat dan  bahan dalam kondisi steril untuk menghindari teradinya in,eksi saluran kemih. 8ateter  &oley seringkali digunakan dalam katerisasi *asien stroke dikarenakan kemudahannya untuk di*asang dan si,at drainasenya yang terus menerus angka  *anang. 4. owel

8ebutuhan #airan dan kalori *erlu di*erhatikan. indari obsti*asi dan  *ertahankan de,ekasi yang teratur. >G& di*asang ke*ada *ts a*abila terda*at kesulitan untuk menelan makanan. 8ekurangan albumin *ada *ts uga *erlu di*erhatikan karena da*at mem*erberat edema otak. Pen2elolaan erdasarkan penyea

Pada *eristi
I. Memperaiki aliran dara' ke otak

Esaha menghilangkan sumbatan *enyebab stroke meru*akan u*aya utama yang dilakukan *ada kasus stroke iskemik. Obat trombolisis linea *ertama yang sudah di setuui oleh 'DA adalah rt0PA recom$inan tissue plasminoen actiator  dengan dosis -+ mgkg77 maksimal +- mg 1-= diberikan bolus Q sisanya in,us kontinyu dalam 6- menit. Penggunaan rt0PA hanya da*at bekera se#ara o*timal a*abila diberikan dalam kurun
Entuk menghindari teradinya trombus lebih lanut terda*at dua kelas  *engobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit. Pemberian he*arin diberikan se#ara intra;ena dimulai dengan bolus 5--- Enit dan selanutnya diberikan 1-.--- B 15.--- Enit *er hari dengan mem*ertahankan AP&& 1 1R2 0 2 1R2 satu setengah sam*ai dua setengah kali normal selama 203 hari dan kemudian diberikan oral antikoagulan ( 203.

32

Dosis
Obat0obat neuro*roteksi diberikan untuk membantu *roses inhibisi kaskade iskemik *ada daerah *enumbra *asien. 7erikut obat0obat neuro*rotekti, yang da*at diberikan: 1. Pira#etam 0 *roteksi korteks serebri dari kondisi hi*oksia 0 inhibisi agregasi *latelet dan menurunkan ;iskositas darah 2. Pentoksi,ilin 0 inhibisi *embentukan &>'a dan sitokin 0 meningkatkan kinera asetilkolin *ada rese*tor muskarinik  3. Sitikolin 0 menstimulasi sekresi nore*ine,rin dan do*amin 0 menghambat akti;asi *hos*holi*ase 0 menghambat *roses degenerasi neuron menghambat *roses a*o*tosis #ase Pas9a Akut

Setelah ,ase akut berlalu sasaran *engobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi *enderita dan *en#egahan terulangnya stroke:

@erapi Pre%entif  7ertuuan untuk men#egah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke

dengan alan antara lain mengobati dan menghindari ,aktor0,aktor resiko stroke: Entuk stroke iskemik diberikan : a Obat0obat anti *latelet aggregasi  b Obat0obat untuk *erbaikan ,ungsi antung

33

#

'aktor resiko dikurangi seminimal mungkin

•

/enghindari rokok obesitas stres /engontrol *enyakit diabetes hi*ertensi dan kolesterol tinggi dg

•

teratur  7erolahraga teratur

•

Re'ailitasi Peristi
ke#a#atan *asien yang disebabkan oleh stroke tidak terus berkembang *erlu dilakukan *enanggulangan agar ke#a#atan yang timbul da*at dibatasi dengan sebaik mungkin. Penanggulangan terhada* ke#a#atan *asien akibat *eristi
&era*i bi#ara untuk belaar kembali berbi#ara dan menelan

•

&era*i oku*asi untuk menda*atkan kembali ketangkasan lengan dan

•

tangan &era*i ,isik untuk mem*erbaiki kekuatan dan kemam*uan beralan serta

•

4dukasi keluarga *asien mengenai #ara mera
8etika seorang *asien stroke telah sia* untuk *ulang ke rumah seorang  *era
7ed eer#ise

•

@atihan duduk 

•

@atihan berdiri

•

@atihan mobilisasi

•

@atihan AD@ a#ti;ity daily li;ing

•

@atihan Positioning Penem*atan

•

@atihan mobilisasi

•

@atihan *indah dari kursi roda ke mobil

34

•

 @atihan ber*akaian

•

@atihan memba#a

•

@atihan mengu#a*kan huru, A)E4O

1. Pro2nosis

Se#ara umum *rognosis *enderita stroke masih ad bonam se#ara sem*urna  ika ditangani dalam angka
35

-aftar Pustaka

1. /ansoer Arie, et al. 2---. Stro" dalam ,apita Sele"ta ,edo"teran. /edia Aes#ula*ius '8E) akarta. al 1022. Gubit G Sander#o#k P. 4tra#ts ,rom #lini#al e;iden#e.A#ute is#hemi# stroke. BM- 2---I 32-: 6+206 3. 7adan Penelitian dan Pengembangan 8esehatan 2-13  iset ,esehatan  Dasar (Is"esdas /01)28ementrian 8esehatan (e*ublik )ndonesia akarta !. Odonnell / Ma;ier D @iu @ Thang  "hin S@ /ela#ini P(. (isk 'a#tors ,or )s#hemi# and )ntra#erebral aemorrhagi# Stroke in 22 "ountries: A "ase "ontrol Study. &he @an#et. 2-1-I 36+35: 112 B 23. 5. 7aehr / 'rots#her /. Duus &o*i#al Diagnosis in >eurology. ! th ed. Stuttgart: &hiemeI 2--5. 6. (umantir "E. Gangguan *eredaran darah otak. Pekanbaru : S/' Sara, (SED Ari,in A#hmad'8 E>(). Pekanbaru. 2--. . )Cbal S. A "om*rehensi;e Study o, the Anatomi#al Lariations o, the "ir#le o,  $illis in Adult uman 7rain.  "lin Diagn (es. 2-13I 11: 2!23 B . %. Sa##o (al*h @.  is" &actors of Stro"e. Ameri#an eart Asso#iation. 1++I 2%: 15-0151 doi: 1-.1161 -1.S&(.2%..15- +. $idaa @ 1++3. Stro"e patofisioloi dan penatala"sanaan . @abbagian )lmu Penyakit Sara, '8. E>A)((SED Dr. Soetomo Surabaya.al 10!% 0/. Aliah A 8usational )nstitute o, >eurologi#al Disorders and Stroke: "lassi,i#ation o,  #erebro;as#ular disease ))). Stroke 1++- 21: 6306. 13. Stone $illiam / .  Ischemic Stro"e Syndromes

5

Classification2

 !athophysioloy and Clinical &eautures. /edi#ine and ealth (hode )sland. Lol %1 >o.6. 1++%. *: 1+02-3 1!. @umbantobing D(. Pro,. >eurologi 8linik0Pemeriksaan 'isik dan /ental. 2--%. akarta: 7alai Penerbit '8E) 15. De
36