Stroke iskemik et causa Trombosis Debora Semeia Takaliuang 102011304 Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida Wacana Jalan r!una Utara "o# $ Jakarta %arat 11&10 'mail( deboratakaliuang)*mail#com +enda,uluan
Stroke merupakan defisit neurologis mendadak akibat gangguan suplai darah ke SSP. Patologi mendasari stroke biasanya perdarahan atau tromboemboli. Insidensinya sebesar 0,2% populasi per tahun dan meningkat menjadi 1% pada orang berusia di atas 7 tahun. !nset defisit biasanya mendadak dan seringkali berhubungan dengan area otak yang disuplai oleh pembuluh dara spesifik.1 "ika defisit hilang sepenuhnya dalam 2# jam, maka disebut $I. &efisit berkisar mulai dari ringan sampai koma dalam yang tidak spesifik, tergantung dari area SSP yang terkena. &uapertiga stroke terjadi di negara berkembang. '0% menderita stroke iskemik, 20% menderita stroke hemoragik. Insiden meningkat seiring bertambahnya usia.1 namnesis
$anda kardinalnya adalah onset mendadak (biasanya dalam detik) dari defisit neurologis (misalny (misalnyaa lemas, lemas, baal, disfasia, disfasia, dan sebagainya) sebagainya) *apan pertama kali memperhati memperhatikan kan adanya defisit neurologis+ pakah timbul mendadak atau bertahap+ ejala apa yang teramati- lemas, 1
baal, diplopia, disfasia, atau jatuh+ dakah pengabaian sensoris+ dakah gejala penyerta berikutnyeri kepala, mual, muntah, atau kejang+1 dakah defek neurologis lain barubaru ini (misalnya $I)+ dakah masalah selanjutnya (misa (misalny lnyaa aspira aspirasi, si, kerusa kerusakan kan akibat akibat jatuh) jatuh)++ Pernak Pernakah ah pasien pasien jatuh jatuh atau atau mengal mengalami ami trauma trauma kepala sebelumnya (pertimbangkan hematom subdural/ekstradural)+ Sejauh mana disabilitas dan apakah efek gangguan fungsional+1 Pada riayat penyakit dahulu tanyakan halhal seperti demikian. dakah riayat stroke sebulumnya, $I, kolaps, kejang, perdarahan subaraknoid+ dakah riayat penyakit askular yang diketahui (misalnya stenosis karotis, arterosklerosis koroner, penyakit askular) dakah riay iayat at
per perdar darahan ahan
dan dan
kee keend nder erun unga gan n
pem pembeku bekuan an++
dak dakah ah
ria riay yat
hipe hiperrtens tensii,
hiperkolesterolemia, atau merokok+1 3iaya 3iayatt obatob obatobata atan n sepert sepertii demika demikan. n. pakah pakah pasein pasein mengkon mengkonsum sumsi si antiko antikoagu agulan lan (misa (misalny lnyaa arfar arfarin) in) atau atau obat obat antipl antiplate atelet let (misa (misalny lnyaa aspiri aspirin)+ n)+ pakah pakah barub barubaru aru ini pasien pasien mengkonsumsi trombolitik+1 3iayat keluarga dan sosial. dakah riayat stroke daalam keluarga+ &apatkan riayat merokok dan minum alkohol.1 +emeriksaan Fisik
*esada *esadaran. ran. Pender Penderita ita dengan dengan stroke stroke hemisf hemisferi erik k jarang jarang mengal mengalami ami ganggua gangguan n atau atau penurunan kesadaran, keuali pada stroke yang luas. 4al ini disebabkan karena strukturstruktur anatomi yang menjadi substrat kesadaran yaitu 5ormatio 3etiularis digaris tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior karena itu kesadaran biasanya kompos mentis, keuali pada stroke yang luas.1,2 Pemeriksaan tekanan darah adalah ajib dilakukan rutin setiap hari, karena hipertensi adalah faktor resiko utama terjadi stroke.1,2
+emeriksaan "eurologis 2
6ntuk membedakan jenis patologis stroke (perdarahan atau iskemik atau infark), dapat dilakukan dilakukan segera mungkin pemeriksaan pemeriksaan $San $San kepala (sebagai pemeriksaan pemeriksaan baku emas). pab pabil ilaa peme pemeri riks ksaa aan n $S $Sa an n tidak tidak memu memung ngki kin n denga dengan n berb berbag agai ai alas alasan, an, dapat dapat dipak dipakai ai lgoritma Stroke adjah 8ada (S8) yang telah diuji reliabilitas dan aliditasnya (grade I).1,2 S8 terdiri dari 9 ariabel, yaitu, nyeri kepala pada aktu saat serangan, penurunan kesadaran pada aktu saat serangan dan refelks :abinski. pabila ada tiga atau dua ariable tersebut, maka jenis patologis stroke adalah stroke perdarahan. pabila ada ada nyeri kepala atau penurunan kesadaran pada saat serangan, maka jenis patologis stroke adalah stroke perdarahan. p erdarahan. Stroke iskemik atau infark, apabila tidak ada ketiga ariable tersebut pada saat serangan. 1,2 Pemeriksaan saraf otak- pada stroke hemisferik saraf otak yang sering terkena adalahgangguan n. fasialis dan n. hipoglosus- tampak paresis n.fasialis tipe sentral (mulut menong) dan paresis n.hipoglosus tipe sentral (biara pelo) disertai deiasi lidah bila dikeluarkan dari mulut.1,2 angguan lapangan pandang- tergantung kepada letak lesi dalam jaras perjalanan isual, hemi hemian anopi opiaa kongr kongrue uen n atau atau tidak tidak.. $erd $erdap apat atny nyaa hemi hemiano anopi piaa meru merupak pakan an sala salah h satu satu fakt faktor or prognostik yang kurang baik pada penderita Stroke.1,2 Peme Pemeri riks ksaa aan n moto motori rikk- 4amp 4ampir ir sela selalu lu terj terjad adii kelu kelump mpuha uhan n sebe sebela lah h anggo anggota ta bada badan n (hemiparesis). &apat dipakai sebagai patokan baha jika ada perbedaan kelumpuhan yang nyata antara lengan dan. tungkai hampir dipastikan baha kelainan aliran darah otak berasal dari hemisfer (kortikal) sedangkan jika kelumpuhan sama berat gangguan aliran darah dapat terjadi di subkortikal atau pada daerah ertebrobasilar.1,2 Pemeriksil Pemeriksilaan aan sensoriksensorik- dapat terjadi terjadi hemisensori hemisensorik k tubuh karena bangunan bangunan anatomik anatomik yang terpisah, gangguan motorik berat dapat disertai gangguan sensorik ringan atau gangguan sensorik berat disertai dengan gangguan; motorik ringan. Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis- pada fase akut refleks fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan munul kembali didahului dengan refleks patologis.2
3
*elainan fungsi luhur- manifestasi gangguan lungsi luhur pada stroke hemisferik berupa disfungsi disfungsi parietal baik sisi dominan dominan maupun maupun nondominan. nondominan. *elainan yang paling paling sering sering tampak tampak adalah
dis disfasi
ampuran (mix (mixed ed-d -dys ysph phas asia ia))
dima dimana na
pend pender erit itaa
tak tak
mamp mampu u
berb berbi iar ara/ a/
mengeluarkan katakata dengan baik dan tidak mengerti apa yang dibiarakan orang kepadanya. Selain itu dapat juga terjadi agnosia, apra
Pemeriksaan lain yang dapat di lakukan adalah dengan menggunakan teknik penitraan diantaranya yaitu -2,9 1. $ san 6ntuk mendeteksi perdarahan intra kranium, tapi kurang peka untuk mendeteksi stroke non hemoragik ringan, terutama pada tahap paling aal. CT scan dapat scan dapat memberi hasil tidak memperlihatkan adanya kerusakan hingga separuh dari semua kasus stroke non hemoragik.2,9 2. 83I (magnetic resonance imaging ) =ebih sensitif dibandingkan dg CT scan dalam mendeteksi mendeteksi stroke non hemoragik hemoragik rigan, bahkan pada stadium dini, meskipun tidak pada setiap kasus. lat ini kurang peka dibandingkan dengan CT scan dalam scan dalam mendeteksi perdarahan intrakranium ringan.2,9 9.
Ultrasonografi dan 83 (magnetic (magnetic resonance angiography) angiography) Pemindaian Pemindaian arteri arteri karotis karotis dilakukan dilakukan dengan ultrasonografi ultrasonografi (menggunakan (menggunakan gelombang gelombang suara untuk meniptakan itra), 83 digunakan untuk menari kemungkinan penyempitan arteri arteri atau atau bekuan bekuan di arteri arteri utama, utama, 83 khususn khususnya ya berman bermanfaat faat untuk untuk mengide mengidenti ntifik fikasi asi aneurisma intrakranium dan malformasi pembuluh darah otak.2,9
#. ngiografi otak Pemotretan dengan sinar> kemudian dapat memperlihatkan pembuluhpembuluh darah di leher dan kepala. 6ntuk memonitor kardioemboli dilakukan pemeriksaan transthorai and transoesophageal ehoardiography. :iasanya dilakukan setelah 2# jam serangan stroke 2 Setelah dilakukan pemeriksaan $San atau S8, untuk mengetahui seeritas stroke dan prognosis stroke dilakukan pemeriksaan Skala Stroke adjah 8ada (SS8), yang diuji reliabilitas dan aliditasnya (grade I).2,9 4
:eberapa pemeriksaan rutin darah dikerjakan untuk mengindetifikasi kelainan sistemik yang dapat menyebabkan menyebabkan terjadi stroke atau untuk melakukan pengobatan spesifik spesifik pada stroke. Pemeriksaan tersebut adalah kadar gula darah, elektrolit, haemoglobin, angka eritosit, angka leukos leukosit, it, aktu aktu protro protrombi mbin, n, activa activated ted parti partial al thromb thrombopa opalst lstin in time, time, fungsi fungsi hepar hepar dan fungsi fungsi ginjal. Pemeriksaan analisis gas darah dilakukan apabila diurigai ada hipoksia.2,9 Pemeriksaan airan otak dilakukan apabila diurigai stroke perdarahan subarakhnoid dan pada pemeriksaan $San tidak terlihat ada perdarahan subarakhnoid. Pada penderita tertentu dilakukan pemeriksaan tambahan.2,9 Pemeriksaan kardioaskuler klinis dan pemeriksaan 12lead ? harus dikerjakan pada semua semua penderi penderita ta stroke stroke.. :iasan :iasanya ya dilaku dilakukan kan selama selama #' jam sejak sejak kejadi kejadian an stroke. stroke. *elain *elainan an jantung sering terjadi pada penderita stroke dan penderita dengan kondisi gangguan jantung akut harus segera ditanggulangi. 5ibrilasi atrial, sangat potensial untuk terjadi stroke, dapat terdeteksi aal. 8onitor jantung sering dilakukan setelah terjadi stroke untuk menapis aritmia jantung serius.2,9 Diagnosis
&iagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. fisik.Pem Pemeri eriksa ksaan an fisik fisik membant membantu u menent menentukan ukan lokasi lokasi kerusa kerusakan kan otak.6 otak.6ntu ntuk k memper memperkuat kuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan $ san atau 83I . *edua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke, apakahperdarahan atau tumor otak.*adang dilakukan angiografi.#
Tabel 1# Kriteria Skor Sirira!
5
&iagnosis stroke dapat dilakukan pula leat- (1) skor stroke seperti stroke Siriraj, skor ajah 8ada, (2) laboratorium darah untuk menari faktor resiko, (9) ?* untuk menari faktor penetus akibat gangguan jantung, (#) pungsi lumbal tapi sesuai indikasi, () $ San, 83I kepala non kontras, (@) 83 kepala.# Working Diagnosis
*lasifikasi Stroke Iskemik berikut adalah klasifikasi stroke iskemik berdasarkan penyebabnya-9 1. Stroke emboli ?mboli ?mboli dapat dapat berasa berasall dari dari jantun jantung, g, arteri arteri ekstr ekstrakr akrani anial al maupun maupun emboli emboli parado parado
6
yang kesemuanya dapat menyebabkan pembentukan bekuan darah juga emboli atau oklusi pada arteri.9 Penyebab yang umum dari thrombosis adalah polisitemia, defisiensi protein , dysplasia fibromusula pada arteri serebral, dan asokonstriksi yang berkepanjangan pada gangguan migrai migraine ne heada headahe. he. :erbag :erbagai ai proses proses diseks diseksii dari dari arteri arteri serebr serebral al juga juga dapat dapat menyeb menyebabka abkan n stroke thrombosis seperi trauma, diseksi aorta thoraalis dan arteritis. 4ipoperfusi distal akibat steno stenosi siss atau atau oklu oklusi si arte arteri ri atau atau hipo hipope perf rfus usii area area diant diantar araa dua dua arte arteri ri sere serebr bral al dapan dapan menyebabkan stroke iskemik.9 Diagonis %anding
*lasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi-9 1. Stroke 4emoragik. 8erupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subaraknoid. &isebabkan oleh peahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. :iasanya kejadiannya saat melakukan aktiitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. *esadaran klien umumnya menurun.9 Stroke hemoragik adalah adalah disfungsi neurologis fokal yang akut, disebabkan oleh perdarah an primer primer substa substansi nsi otak otak yang yang terjadi terjadi seara seara sponta spontan n bukan bukan oleh oleh karena karena traum traumaa kapitis kapitis,, disebabkan disebabkan oleh karena peahnya pembuluh arteri, ena, dan kapiler. kapiler. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu-9 a. Perdarahan Intraserebri (PIS) Peah Peahny nyaa pemb pembul uluh uh dara darah h (mik (mikro roan aneur euris isma ma)) teru teruta tama ma kare karena na hiper hiperte tens nsii meng mengak akib ibat atka kan n dara darah h masu masuk k ke dala dalam m jari jaring ngan an otak otak,, memb memben entu tuk k massa assa yang yang menekan menekan jaringan otak dan menimbulkan menimbulkan edema otak. Peningkatan Peningkatan $I* yang terjadi terjadi epat, epat, dapat dapat mengaki mengakibat batkan kan kemati kematian an mendad mendadak ak karena karena hernia herniasi si otak. otak. Perdar Perdaraha ahan n intrasereb intraserebri ri yang disebabkan disebabkan hipertensi hipertensi serimg serimg dijumpai dijumpai di daerah putamen, putamen, talamus, talamus, pons, dan serebellum.9 b. Perdarahan Subarahnoid 7
Perdarahan Perdarahan ini berasal berasal dari peahnya aneurisma berry atau A8. neurisma yang yang peah peah ini berasa berasall dari dari pembul pembuluh uh darah darah sirkul sirkulasi asi Billis Billisii dan abang abangab abangn angnya ya yang terdapat di luar parenkim otak. Peahnya arteri dan keluarnya ke ruang subaraknoid meny menyeba ebabka bkan n $I* $I* meni mening ngkat kat mend mendada adak, k, mere merega gangn ngnya ya stru strukt ktur ur peka peka nyer nyeri, i, dan asosp asospasm asmee pembel pembeluh uh darah darah serebr serebrii beraki berakibat bat disfun disfungsi gsi otak otak global global (nyeri (nyeri kepala kepala,, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).9 2. Stroke Con 4emoragik &apat berupa emboli, trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. $idak terjadi perdarahan, namun iskemik yang terjadi menimb menimbulk ulkan an hipoks hipoksia, ia, dan selanj selanjutn utnya ya dapat dapat menyeb menyebabka abkan n edema edema sekunde sekunder. r. $idak $idak ada penurunan kesadaran umum.9 Tabel 2# +erbedaan +S dan +-S# 1
Tabel 3# +erbedaan Stroke .emorgaik dan Stroke "on .emoragik
8
'/idemiologi
Penyebab kematian ketiga di merika SerikatD 10,@% dari semua kematian, @00.000 stroke/tahun. 7% dari stroke adalah stroke iskemik. Inseden per tahun adalah 2/ 1000 populasi. 3esiko meningkat dengan pertambahan usia. :erhubungan erat dengan penyakit arteri koronerD keduanya memiliki banyak faktor resiko yang sama antara lain- (1) hipertensi terutama yang sistolik sistolik adalah faktor resiko paling penting penting yang bisa dimodifika dimodifikasi. si. 8erokok 8erokok meningkatka meningkatkan n risiko 2 sampai 9 kali lipat. 5aktor lain meliputi usai @7 tahun, diabets, hiperlipidemia, jenis kelamin pria atau anita setelah menopause, riayat keluarga, ras merika keturunan frika, dan infark miokard yang baru.
'tiologi
9
1. Aaskuler- arteroskl arterosklerosi erosis, s, displasia displasia fibromusk fibromuskuler, uler, inflamasi inflamasi (giant ell arteritis arteritis,, S=?, poliarteritis nodusa, angitis granuloma, arteritis sifilitika, I&S), diseksi arteri, penyalahgunaan obat, sindroma 8oyamoya, trombosis sinus, atau ena.9, 2. *ela *elain inan an jant jantung ung-- trom trombus bus mura mural, l, arit aritmi miaa jant jantun ung, g, endok endokar ardi diti tiss infe infeks ksio iosa sa dan dan non infeksiosa, penyakit jantung rematik, pengunaan katup prostetik, miksoma atrial, dan fibrilasi atrium. 9, 9. *elainan *elainan darah- trombosit trombositosis, osis, polisit polisitemia, emia, anemia anemia sel sabit, leukositos leukositosis, is, hiperkoagul hiperkoagulasi, asi, dan hiperiskositas darah.9, $rombosis arteri atau ena pada SSP dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari trias AirhoAirho- (1) abnormalit abnormalitas as dinding dinding pembuluh pembuluh darah, umumnya penyakit degeneratif degeneratif dapat juga inflamasi inflamasi (askulit (askulitis) is) atau trauma/dis trauma/diseksi, eksi, (2) abnormalita abnormalitass darah misalnya misalnya polisitemi polisitemia, a, (9) gangguan gangguan aliran aliran darah. Penyabab tersering stroke adalah penyakit penyakit degeneratif degeneratif arterial, arterial, baik arteroskelrosis pada pembuluh darah besar (dengan tromboemboli) maupun penyakit pembuluh darah keil (lipohialinosis).9, Faktor resiko
5aktor yang tidak dapat dikontrol antara lain( jenis kelamin, / ria lebih sering ditemukan mender menderita ita stroke stroke diband dibanding ing anita. anita. 6sia # 3esiko 3esiko mengala mengalami mi stroke stroke mening meningkat kat seirin seiring g bertambahnya usia. 3esiko semakin meningkat setelah usia tahun. 6sia terbanyak terkena serangan stroke adalah usia @ tahun ke atas. &ari 20@ pasien stroke akut yang diraat di 2' rumah sakit di indonesia, 9,'% berusia di atas @ tahun dan 12,E% kurang dari # tahun.@ *eturunan. danya riayat keluarga yang terkena stroke meningkatkan resiko terjadinya stroke. stroke. 3as. Stroke lebih banyak banyak menyerang menyerang dan menyebabkan menyebabkan kematian kematian pada ras kulit hitam karena diduga angka kejadian hipertensi yang tinggi dan diet tinggi garam.@ 5aktor yang dapat dikontrol (3eersible) antara lain- hipertensi. 8erupakan faktor resiko tunggal yang paling penting untuk stroke iskemik maupun stroke perdarahan. Pada keadaan hiper hiperte tens nsi, i, pemb pembul uluh uh dara darah h menda mendapa patt teka tekana nan n yang yang sang sangat at besa besar. r. "ika "ika pros proses es tekan tekanan an berlangsung lama, dapat menyebabkan kelemahan pada dinding pembuluh darah sehingga 10
menjad menjadii rapuh rapuh dan mudah mudah peah. peah. 4ipert 4ipertens ensii juga juga dapat dapat menyeb menyebabka abkan n ateros ateroskle kleros rosis is dan penyempitan diameter pembuluh darah sehingga mengganggu aliran darah ke jaringan otak.@ Tabel 4# Faktor esiko Stroke# $
Peny Penyaki akitt jant jantung ung.. *eru *erusa saka kan n kerj kerjaa jant jantun ung g akan akan menu menuru runka nkan n kard kardia iak k output output dan menu menuru runka nkan n alir aliran an dara darah h ke otak otak.. &dis &disam ampi ping ng itu itu dapat dapat terj terjad adii pros proses es embol embolis isas asii yang yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.@ *olesterol *olesterol tinggi atau hiperkoles hiperkolesterol terolemia emia 4iperkolest 4iperkolesterolem erolemia ia dapat menyebabkan menyebabkan aterosklerosis. terosklerosis berperan dalam menyebabkan penyakit jantung koroner dan stroke itu sendiri.@ &iabet &iabetes es 8elitu 8elitus. s. Pender Penderita ita &8 berpot berpotens ensii mengal mengalami ami stroke stroke karena karena 2 alasan alasan,, yeitu yeitu terjadinya peningkatan iskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan miroaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.@ Stre Stress ss ?mos ?mosio ional nal.. Sese Seseor orang ang yang yang seri sering ng meng mengala alami mi stre stress emos emosio ional nal juga juga dapa dapatt mempengaruhi kondisi fisiknya. Stres dapat merangsang tubuh mengeluarkan hormonhormon yang mempengaruhi mempengaruhi jantung jantung dan pembuluh pembuluh darah sehingga berpotensi meningkatkan meningkatkan resiko serangan stroke.9,@ 8erokok. Perokok lebih rentan mengalami stroke dibandingkan bukan perokok. Cikotin dalan dalan rokok rokok membuat membuat jantun jantung g bekerja bekerja keras keras karena karena frekue frekuensi nsi jantung jantung dan tekana tekanan n darah darah 11
meningkat. Cikotin juga mengurangi kelenturan arteri arteri serta dapat menimbulkan aterosklerosis. aterosklerosis. ktiitas yang tidak sehat. *urang olahraga, makanan berkolesterol#$ aniestasi Klinis
Sebagian besar kasus terjadi seara mendadak, sangat epat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (ompleted stroke) .Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 12 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in eolution). eolution). Perkembangan Perkembangan penyakit penyakit bisasanya bisasanya (tetapi (tetapi tidak selalu) diselingi diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara a tau tejadi beberapa perbaikan.9 ejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena- hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda, pusing, biara tidak jelas (pel (pelo), sulit memikirkan atau menguapkan katakata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, pergerakan yang tidak biasa, hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih, ketidakseimbangan dan terjatuh.9 *elainan neurologis yang terjadi lebih berat, lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan mengendalikan emosi.Stroke emosi.Stroke bisa menyebabkan menyebabkan edema atau pembengkakan pembengkakan otak. 4al ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. $ekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis, meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas.9 +atoisiologi
!tak terdiri dari selsel otak yang disebut neuron, neuron, selsel penunjang yang dikenal sebagai sel glia, sel glia, airan airan serebrospinal serebrospinal , dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbedabeda. Pada orang deasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (12001#00 gram) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 0% glukosa yang ada di dalam d alam darah arterial.7 &alam jumlah normal darah yang mengalir ke otak sebanyak 0@0ml per 100 gram jaringan otak per menit. "umlah darah yang diperlukan untuk seluruh otak adalah 700'#0 12
ml/menit, ml/menit, dari jumlah jumlah darah itu di salurkan melalui arteri karotis interna yang terdiri terdiri dari arteri karotis (dekstra (dekstra dan sinistra), sinistra), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi sirkulasi arteri serebrum anterior , yang kedua adalah vertebrobasiler , yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum arteri serebrum posterior , selanjutny selanjutnyaa sirkulasi sirkulasi arteri arteri serebrum anterior bertemu bertemu dengan sirkulasi sirkulasi arteri serebrum arteri serebrum posterior membentuk membentuk suatu sirkulus Willisi Willisi 7 anggua angguan n pasoka pasokan n darah darah otak otak dapat dapat terjad terjadii dimana dimana saja saja di dalam dalam arteri arteriart arteri eri yang yang memb memben entu tuk k sirkulus !illisi serta serta abang abangab abangn angnya. ya. Seara Seara umum, umum, apabil apabilaa aliran aliran darah darah ke jaringan otak terputus 1 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu di ingat baha oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang di perdarahi oleh arteri tersebut dikarenakan masih terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut.7 Proses Proses patolo patologik gik yang yang sering sering mendasa mendasari ri dari dari berbagi berbagi proses proses yang yang terjad terjadii di dalam dalam pembuluh darah yang memperdarhai otak diantaranya dapat berupa - (1) keadaan penyakit penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti pada aterosklerosis dan thrombosis , (2) , (2) berkurangnya berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran aliran darah, misalnya misalnya syok atau hiperisko hiperiskositas sitas darah,(9) darah,(9) g angguan angguan aliran aliran darah darah akibat akibat bekuan bekuan atau atau embolu emboluss infeks infeksii yang yang berasa berasall dari dari jantun jantung g atau atau pembul pembuluh uh ekstrakranium.7 &ari gangguan pasokan darah yang ada di otak tersebut dapat menjadikan terjadinya kelainiankelainan neurologi tergantung bagian otak mana yang tidak mendapat suplai darah, yang diantaranya dapat terjani kelainan di system motorik, sensorik, fungsi luhur, yang lebih jelasnya tergantung saraf bagian mana yang terkena.7
+enatalaksanaan Umum
$arget managemen stroke non hemoragik akut adalah untuk menstabilkan pasien dan menyelesai menyelesaikan kan ealuasi ealuasi dan pemeriksaa pemeriksaan n termasuk termasuk diantarany diantaranyaa penitraan penitraan dan pemeriksaan pemeriksaan labora laborator torium ium dalam dalam jangka jangka aktu aktu @0 menit menit setela setelah h pasien pasien tiba. tiba. *eputu *eputusan san pentin penting g pada manaje manajemen men akut ini menak menakup up perlu perlu tidakny tidaknyaa intubas intubasi, i, pengont pengontrol rolan an tekanan tekanan darah, darah, dan menentukan resiko atau keuntungan dari pemberian terapi trombolitik.',E 13
Penatalaksa Penatalaksanaan naan 6mum "ir!ay and breathing . Pasien Pasien dengan jalan napas yang tidak tidak adekuat adekuat atau atau paten paten memerl memerluka ukan n intuba intubasi. si. "ika "ika terdap terdapat at tandat tandatanda anda pening peningkat katan an tekanan tekanan intrak intrakran ranial ial ($I*) ($I*) maka maka pember pemberian ian induks induksii dilakuk dilakukan an untuk untuk menega menegah h efek samp samping ing dari intubasi.',E Circulation. Circulation. Pasien dengan stroke non hemoragik akut membutuhkan terapi intraena dan pengaasan jantung. Pasien dengan stroke akut berisiko tinggi mengalami aritmia jantung dan peningkatan biomarker jantung. Sebaliknya, atrial fibrilasi juga dapat menyebabkan terjadinya stroke.',E Pengontrolan Pengontrolan gula darah. :eberapa :eberapa data menunjukkan menunjukkan baha Pengaasan Pengaasan terhadap gula darah ini harus dilanjutkan hingga pasien pulang untuk mengantisipasi terjadinya hipoglikemi akibat pemberian insulin. Posisi kepala pasien. Penelitian telah membuktikan baha tekanan perfusi serebral lebih maksimal jika pasien dalam pasien supinasi. Sayangnya, berbaring telent telentang ang dapat dapat menyeb menyebabka abkan n pening peningkat katan an tekanan tekanan intrak intrakran ranial ial padahal padahal hal terseb tersebut ut tidak tidak dianjurkan pada kasus stroke. !leh karena itu, pasien stroke diposisikan telentang dengan kepala ditinggikan sekitar 90# derajat.',E Pengont Pengontrol rolan an tekana tekanan n darah. darah. Pada Pada keadaan keadaan dimana dimana aliran aliran darah darah kurang kurang sepert sepertii pada pada stroke atau peningkatan $I*, pembuluh darah otak tidak memiliki kemampuan asoregulator sehingga hanya bergantung pada maen arterial pressure (8P) dan ardia output output (!) untuk mempertahankan aliran darah otak. !leh karena itu, usaha agresif untuk menurunkan tekanan darah darah dapat dapat beraki berakibat bat turunn turunnya ya tekanan tekanan perfus perfusii yang yang nantiny nantinyaa akan semakin semakin memper memperber berat at iskemik. &i sisi lain didapatkan baha pemberian terapi anti hipertensi diperlukan jika pasien memiliki tekanan darah yang ekstrim (sistole lebih dari 220 mm4g dan diastole lebih dari 120 mm4g) atau pasien direnanakan untuk u ntuk mendapatkan terapi trombolitik.',E Pada pasien yang akan mendapatkan terapi trombolitik, $& sistolik lebih 1' mm4g, dan diastolik lebih dari 110 mm4g maka dibutuhkan antihipertensi. Pengaasan dan pengontrolan tekan tekanan an dara darah h sela selama ma dan sete setela lah h pember pemberia ian n trom trombo boli liti tik k agar agar tida tidak k terj terjad adii komplikasi perdarahan. Preparat antihipertensi yang dapat diberikan adalah labetolol (1020 mm4g/IA selama 12 menit dapat diulang satu kali).',E 14
Pengaasan terhadap tekanan darah adalah penting. $ekanan darah harus diperiksa setiap 1 menit selama 2 jam pertama, setiap 90 menit selama @ jam berikutnya, dan setiap jam selama 1@ jam terakhir. $arget terapi adalah tekanan darah berkurang 101 persen dari nilai aal. 6ntuk mengontrol tekanan darah selama opname maka agen berikut dapat diberikan.9,E Pengontrolan Pengontrolan edema serebri. ?dema serebri terjadi pada 1 persen persen pasien pasien dengan stroke non hemoragik dan menapai punak keparahan 72E@ jam setelah onset stroke. 4iperentilasi dan pemberian manitol rutin digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dengan epat.9,E Pengontrolan kejang. *ejang terjadi pada 229 persen pasien dalam 2# jam pertama setelah setelah onset. onset. 8eskipun 8eskipun profilaksi profilaksiss kejang tidak diindikasi diindikasikan, kan, penegahan penegahan terhadap terhadap sekuel kejang dengan menggunakan preparat antiepileptik tetap direkomendasikan.9,E +enatalaksanaan K,usus
a. $erapi $rombolitik Tissue plaminogen activator (recombinant t-#") yang t-#") yang diberikan seara intraena akan mengubah plasminogen menjadi plasmin yaitu enFim proteolitik yang mampu menghidrolisa fibrin, fibrin, fibrinogen dan protein pembekuan lainnya.9,E *ontroersi mengenai manfaat rtP masih berlanjut, "8 8ardla dkk mengatakan baha terapi trombolisis perlu penelitian random dalam skala besar sebab resikonya sangat besar sedang manfaatnya kurang jelas. =agi pula jendela aktu untuk terapi tersebut masih kurang jelas dan seara objektif belum terbukti rtP lebih aman dari streptokinase. Sedang penelitian dari The $ulticenter $ulticenter "cute %troke Trial-&urope Trial-&urope %tudy 'roup (8S$?) (8S$?) dengan menggunakan menggunakan streptokinase streptokinase 1, juta unit dalam aktu satu jam. "endela "endela aktu @ jam setelah onset, ternyata meningkatkan meningkatkan mortalitas. mortalitas. Sehingga Sehingga penggunaan penggunaan streptokin streptokinase ase untuk stroke stroke iskemik akut tidak dianjurkan.9,E b. ntikoagulan Barfarin dan heparin sering digunakan pada $I dan stroke yang menganam. Suatu fakta yang jelas adalah antikoagulan antikoagulan tidak banyak artinya artinya bilamana bilamana stroke telah terjadi, baik 15
apakah stroke itu berupa infark lakuner atau infark massif dengan hemiplegia. *eadaan yang memerlukan penggunaan heparin adalah trombosis arteri basilaris, trombosis arteri karotisdan infark infark serebr serebral al akibat akibat kardio kardioemb emboli oli.. Pada Pada keadaan keadaan yang yang terakhi terakhirr ini perlu perlu diasp diaspadai adai terjadinya perdarahan intraserebral karena pemberian heparin tersebut.9,E 1) Barfarin Segera Segera diabso diabsorps rpsii dari dari gastro gastroint intest estina inal. l. $erkai $erkaitt dengan dengan protei protein n plasma plasma.. Baktu Baktu paro paro plasma- ## jam. &imetabolisir di hati, ekskresi- leat urin. &osis- #0 mg (loading dose), diikuti setelah #' jam dengan 910 mg/hari. 3eaksi yang merugikan- hemoragi, terutama ren dan gastrointestinal. ga strointestinal.9,E 2) 4eparin 8erupakan aidi muopolysaharide, sangat terionisir. epat bereaksi dengan protein plasma yang terlibat dalam proses pembekuan darah. 4eparin mempunyai efek asodilatasi ringan. 4eparin melepas lipoprotein lipase. &imetabolisir di hati, ekskresi leat urin. &osis biasa- 00 mg (0.000 unit) per hari. 3eaksi yang merugikan- hemoragi, alopesia,, osteoporosis dan diare alopesia diare..9,E . 4emoreologi Pada stroke stroke iskemi iskemik k terjad terjadii peruba perubahan han hemore hemoreolo ologi gi yaitu yaitu pening peningkat katan an hemato hematokri krit, t, berkurangnya fleksibilitas eritrosit eritrosit,, aktii aktiitas tas trombo trombosit sit,, pening peningkat katan an kadar kadar fibri fibrinoge nogen n dan aggregasi abnormal eritrosit, keadaan ini menimbulkan gangguan pada aliran darah.E #entoxyfilline merupak merupakan an obat yang yang mempeng mempengaru aruhi hi hemore hemoreolog ologii yaitu yaitu memper memperbai baiki ki mikro mikrosir sirkula kulasi si dan oksige oksigenas nasii jaring jaringan an dengan dengan araara- mening meningkat katkan kan fleksi fleksibil bilita itass eritr eritrosi osit, t, menghambat aggregasi trombosit dan menurunkan kadar fibrinogen plasma. &engan demikian eritr eritrosi ositt akan mengur mengurangi angi iskos iskosita itass darah. darah. #entoxyfilline diberikan diberikan dalam dosis 1@/kg/hari, 1@/kg/hari, maksimum 1200 mg/hari dalam jendela aktu 12 jam sesudah onset.E d. ntiplatelet (ntiaggregasi $rombosit) 16
1) spirin spirin spirin merupakan merupakan obat pilihan pilihan untuk penegahan stroke. &osis yang dipakai dipakai bermaam bermaam maam maam,, mula mulaii dari dari 0 mg/h mg/har ari, i, '0 mg/h mg/har arii sama samapi pi 1.90 1.900 0 mg/h mg/hari ari.. !bat !bat ini ini seri sering ng dikombinasikan dengan dipiridamol.(1@). spirin harus diminum terus, keuali bila terjadi reaksi reaksi yang yang merugi merugikan. kan. *onsen *onsentra trasi si punak punak terap terapai ai 2 jam sesuda sesudah h diminum diminum.. epat epat diabsorpsi, konsentrasi di otak rendah. 3eaksi yang merugikan- nyeri nyeri epigastrik, muntah, perdarahan, hipoprotrombinemia dan diduga- sindrom 3eye.E las lasan an mere mereka ka yang yang tidak tidak meng menggun gunak akan an dosi dosiss rend rendah ah aspi aspiri rin n anta antara ra lain lain adal adalah ah kemungkinan terjadi Gresistensi aspirinH pada dosis rendah. spirin mengurangi agregasi platelet dosis d osis aspirin 900@00 mg (belakangan ada yang memakai 10 mg) mampu seara permanen merusak pembentukan agregasi platelet.E 2) $iklopidin (tilopidine) dan klopidogrel (lopidogrel) Pasien yang tidak tahan aspirin atau gagal dengan terapi aspirin, dapat menggunakan tiklopidin atau lopidogrel. !bat ini bereaksi dengan menegah aktiasi platelet, agregasi, dan dan mele melepa pask skan an gran granul ul plat platel elet et,, meng mengga gang nggu gu fung fungsi si memb membra ran n plat platel elet et deng dengan an penghambatan ikatan fibrinogenplatelet yang diperantarai oleh &P da n antraksi platelet platelet. 8enurut suatu studi, angka fatalitas dan nonfatalitas stroke dalam 9 tahun dan dalam 10 persen untuk grup tiklopidin dan 19 persen untuk grup aspirin. 3esiko relatif berkurang 21 persen dengan E e. Pembedahan Indikasi pembedahan pada ompleted stroke sangat dibatasi. "ika kondisi pasien semakin buruk akibat penekanan batang otak yang diikuti infark serebral maka pemindahan dari jaringan yang mengalami infark harus dilakukan.E +encega,an
Penegahan Penegahan primer primer dapat dilakukan dilakukan dengan menghindari menghindari rokok, stres mental, mental, alkohol, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebih, obatobat golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya. 17
8engur 8engurang angii kolest kolestero eroll dan lemak lemak dalam dalam makana makanan. n. 8engge 8enggendal ndaliak iakan an hipert hipertens ensi, i, diabet diabetes es melitus, melitus, penyakit penyakit jantung, jantung, penyakit penyakit askular askular ateroskler aterosklerotik otik lainya. lainya. Perbanyak Perbanyak konsumsi konsumsi giFi seimbang dan olahraga teratur.E Penega Penegahan han sekund sekunder er dengan dengan ara ara memodi memodifik fikasi asi gaya gaya hidup hidup yang yang berisi berisiko ko sepert sepertii hiper hiperte tens nsii denga dengan n diet diet dan dan obat obat antih antihip iper erte tens nsi, i, diab diabet etes es meli melitu tuss deng dengan an diet diet dan dan obat obat hipoglikemik oral atau insulin, penyakit jantung dengan antikoagulan oral, dislipidemia dengan diet rendah lemak lemak dan obat antidislipidem antidislipidemia, ia, berhenti berhenti merokok, merokok, hindari hindari kegemukan kegemukan dan kurang gerak.E +rognosis
Stroke berikutnya dipengaruhi oleh sejumlah faktor, yang paling penting adalah sifat dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan. 6sia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi terjadi bersamaan bersamaan juga mempengaruhi mempengaruhi prognosis. prognosis. Seara keseluruhan keseluruhan,, agak kurang dari '0% pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 9%.7 ngka yang terakhir ini tidak mengejutkan, mengingat usia lanjut di mana biasanya terjadi stroke. &ari pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar 1% memerlukan peraatan institusional.7 Kom/likasi
*omplikasi yang paling umum dan penting dari stroke iskemik meliputi edema serebral, transformasi hemoragik, dan kejang. ?dema serebral yang signifikan setelah stroke iskemik bisa terjadi meskipun agak jarang (1020%). Indikator aal iskemik yang tampak pada $ san tanpa kontras adalah indikator independen untuk potensi pembengkakan dan kerusakan. 8anitol dan terapi lain untuk mengurangi tekanan intrakranial dapat dimanfaatkan dalam situasi darurat, meskip meskipun un kegunaa kegunaanny nnyaa dalam dalam pemben pembengkak gkakan an sekund sekunder er stroke stroke iskemi iskemik k lebih lebih lanjut lanjut belum belum diketahui.7 :ebera :eberapa pa pasien pasien mengal mengalami ami trans transfor formas masii hemora hemoragik gik pada pada infark infark mereka. mereka. 4al ini diperkirakan terjadi pada % dari stroke iskemik yang tidak rumit, tanpa adanya trombolitik. 18
$ransformasi hemoragik tidak selalu dikaitkan dengan penurunan neurologis dan berkisar dari peteki keil sampai perdarahan hematoma yang memerlukan eakuasi. Insiden kejang berkisar 2 29% pada pasastroke periode pemulihan. Poststroke iskemik biasanya bersifat fokal tetapi menyebar.7 :eberapa pasien yang mengalami serangan stroke berkembang menjadi hroni seiFure disorders. *ejang sekunder dari stroke iskemik harus dikelola dengan ara yang sama seperti gangguan kejang lain yang timbul sebagai akibat neurologis injury.7 Kesim/ulan
Pasien pada kasus menderita stroke. Stroke dibagi menjadi dua yakni- stroke infark atau storke storke iskemi iskemik k serta serta stroke stroke perdar perdarahan ahan atau atau storke storke hemora hemoragik gik.. &ari &ari gejala gejalan n klinis klinis,, serta serta munulnya munulnya serangan serangan yaitu yaitu saat baru bangun tidur mengindikasikan mengindikasikan pasien menderita menderita stroke iskemik. iskemik. Stroke iskemik iskemik dapat ditangani dengan farmakologi farmakologis. s. Sedangkan Sedangkan stroke stroke hemoragik hemoragik harus dirujuk ke bagian bedah saraf untuk melakukan kraniotomi. 6ntuk 6ntuk meneg menegah ah serang serangan an kedua kedua terjadi terjadi,, pasien pasien harus harus mengkon mengkonsum sumsi si obat obat pengee pengeerr darah. *arena salah satu faktor resiko terjadinya stroke adalah hiperfibrinogen (kadar fibrin meningkat mengakibatkan darah menjadi kental). palagi epat ditangani, tidak terjadi infark dan prognosis tidak seburuknya yang sudah mengalami infrak. Datar +usaka
1. leadle leadle ". namnesis namnesis dan pemeriksaan pemeriksaan fisik. fisik. "akarta"akarta- Penerbit Penerbit ?rlangga ?rlanggaDD 200#. h. 17@7. 2. 5eigin 5eigin A. Panduan Panduan bergam bergambar bar tentang tentang penegah penegahan an dan pemulihan pemulihan stroke. stroke. "akarta- P$ :huana Ilmu PopulerD 2011. h. 2E90. 9. 3uben 3ubenst stei ein n &, Ba Bain inee &, :radle :radley y ". *edo *edokt kter eran an klin klinis is.. ?dis ?disii ke@. "akarta"akarta- Penerbit Penerbit ?rlanggaD 200. h. E'E. #. &eanto &eanto , Suono Suono B", 3iyant 3iyanto o :, $urana $urana . &iagnosa &iagnosa dan tatala tatalaksana ksana penyakit penyakit saraf. saraf. "akarta- ?D 2007. h. 2#7. . :rashers :rashers A=. plikas plikasii klinis klinis patofisol patofisologi. ogi. ?disi ?disi ke2. "akarta "akarta-- ?D 200'. 200'. h. 279. 19
@. 3aky 3akyat at &, Soeha Soehart rto o I. Seranga Serangan n jant jantun ung g dan stroke stroke.. "akarta"akarta- ramedia ramedia Pustaka Pustaka 6tamaD 6tamaD 200#. h. 129'. 7. Prie, Prie, Sylia . Patofisi Patofisiologi ologi konsep konsep klinis klinis prosesprose prosesprosess penyakit. penyakit. ?disi ke#. ke#. "akarta"akarta?D 200@. h. E@@71. '. Biboo Biboo,, Samekt Samekto, o, ofir, ofir, bdul. bdul. 5armakot 5armakotera erapi pi strok strokee preens preensii primer primer dan preen preensi si sekunder dalam farmakoterapi dalam neurologi. "akarta- Penerbit Salemba 8edikaD 200'. h. 979. E. 8ans 8ansjo joer er , Supr Suproh ohai aita ta,, Ba Bard rdha hani ni BI BI,, Seti Setio oul ulan an B. *api *apita ta sele selekt ktaa kedo kedokt kter eran an "akarta- 8edia esulapiusD 2009. h. 17'.
20
